医保支付方式改革DRG/DIP 3.0版分组方案概述 - 我国医保支付方式改革将迎来再升级，DRG/DIP 3.0版分组方案预计2026年7月公布，最快2027年1月全国落地执行 [3] - 2025年7月，国家医保局启动了DRG/DIP分组方案3.0版调整工作，目前已形成第一阶段临床论证结果 [3] - 调整聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则 [3] - DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时着眼DRG/DIP未来的融合发展 [3] - 按照《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，国家建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次 [3] 3.0版调整的背景与依据 - 2019年起启动DRG/DIP支付方式改革试点，目前已基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖” [7] - 分组方案调整依据包括：近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求 [7] - 通过国家医保信息平台，采集了全国2022年至2025年上半年的医保结算清单数据，形成了包括约10亿份病例在内的结算数据库 [7] - 2025年7月中旬到11月底，通过多种渠道收集了各方面意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条 [8] - 大部分意见针对分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码的更新等问题 [8] 3.0版调整的流程与临床论证 - 调整工作历时8个月，已基本完成意见收集与第一阶段的临床论证，接下来将启动第二阶段临床论证，结合数据验证形成最终方案 [7] - 在DRG方面，2026年1月下旬，分骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个专业开展了临床论证 [8] - 在DIP方面，2026年3月，组织开展了涵盖25个专业的临床论证，这是DIP付费以来首次大规模分组调整临床论证 [8] - 部门合作更加紧密协同是此次调整特点，国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立协同合作机制，让方案更贴近医疗实际 [9] - 参与临床论证的专家权威性强，专业功底深厚，熟悉医保政策和临床实践，覆盖全国不同区域和机构类型 [9] 第一阶段临床论证的具体内容与成果 - DRG技术指导组通过各种渠道收集意见2万余条，经筛选分析形成有效意见约1.7万条，涉及124个核心分组，几乎涵盖所有临床专业 [10] - 意见主要集中在肿瘤、重症、单双侧手术、妇产、儿科、老年病、康复、疼痛、新技术等方面 [10] - 大部分意见在第一轮临床论证中达成共识，印证了3.0版分组方案的调整方向与临床实际需求高度契合 [11] - 例如，肿瘤方面同意增加化疗联合其他治疗的意见；康复方面同意在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼系统四个疾病大类中各增加一个康复专业的ADRG组 [11] - DIP付费3.0版分组方案调整共收到意见建议1.2万条，主要集中在优化部分病种的分组逻辑，更新疾病诊断和手术操作编码等方面 [11] 重点学科临床论证案例：骨科 - 骨科临床论证聚焦技术难度、资源消耗与临床实际，优化了骨科ADRG组结构，理顺了入组逻辑 [12] - 膝关节置换是讨论热点，尤其是关于“双侧关节同时置换”是否应该单独分组的问题 [12] - 专家论证后认为，将双侧多部位关节置换从原有的关节置换组中分离出来，单独分组，既符合临床实际需求，也能更好地支持对患者康复更高效的治疗方式 [12] - 调整背景是患者身体条件普遍更好，且国家集采大幅降低了关节假体费用，希望一次住院完成双侧手术的患者越来越多 [12] - 调整后的分组方案落地后，将更科学地体现骨科的诊疗价值，有效激励医疗机构提升服务质量和技术水平 [12] 下一步工作计划与方案优化方向 - DIP 3.0版分组规则预计优化方向包括：保持原有基本规则不变，体现DIP和DRG融合发展，优化分组流程，优化分组规则（包括对诊断和操作的“合并、细分、辅助”）以提升临床适配度 [11] - 国家医保局将根据工作安排，尽快组织开展第二阶段的临床论证，结合数据验证形成3.0版分组方案，按程序予以发布 [13] - 分组方案的调整不仅是一个技术问题，更关系到群众的负担水平，基金的承受能力、医疗机构的可持续发展 [9] - 支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展、对医疗行为的引导具有非常重要的作用 [8] - 国家医保局特别重视分组方案调整的程序性和规范性，特别重视意见收集、数据采集和临床论证 [8]