报告行业投资评级 本报告为世界银行发布的健康、营养与人口讨论文件，旨在为政策制定提供分析框架和路径建议，其性质是政策性研究，而非针对特定行业或公司的投资分析，因此不包含传统的“买入”、“持有”或“卖出”等投资评级[7][8] 报告核心观点 报告的核心观点是，中低收入国家在财政空间收紧、外部支持减少、公共资源竞争加剧的背景下，政府卫生支出增长显著放缓，这使实现全民健康覆盖和健康相关可持续发展目标面临严峻挑战[8][30][39] 报告提出，必须通过一场“财政转向”，结合政治经济策略与技术操作措施，系统性地解决影响政府卫生支出的制度性、技术性和操作性障碍，以扩大预算转移支付、社会医疗保险缴费和发展援助卫生资金，从而加速对健康的投资[8][40][48] 各部分内容总结 第一部分：关注迹象——卫生支出趋势与挑战 - **政府卫生支出增长显著放缓**：中低收入国家人均政府卫生支出在2000年至2022年间虽翻了一番，从24美元增至46美元，但增长在2009年后明显失速，年均增长率从前十年的近6%降至后十年的仅2%[30][64][82] - **增长驱动力发生变化**：早期增长由经济增长、财政努力和卫生优先化共同驱动，但2009年后，财政努力停滞，卫生优先化略有下降，经济增长成为几乎唯一的增长来源，贡献了超过90%的增益[65][90][109] - **卫生优先化依赖外部援助**：2000年至2022年间，卫生支出占政府总支出的份额从7.9%升至9.2%，但这1.3个百分点的增长完全由纳入预算的卫生发展援助驱动，其份额从0.7%增至2.2%，同期国内卫生优先化份额实际略有下降[31][92][96] - **支出水平远低于全球基准**：2022年，低收入国家人均政府卫生支出仅为16美元，中低收入国家为60美元，而实现基本卫生服务全民覆盖的基准分别约为70美元和90美元，差距巨大[67][114][115] 若维持过去增长趋势，到2050年政府支出也只能覆盖基准水平下75%的人口[116][119] - **未来前景充满挑战**：预计超过一半的中低收入国家将面临人均政府支出停滞或收缩，债务利息支付、安全与气候相关支出压力将加剧资源竞争，同时外部卫生发展援助预计将持续减少[39][68][127] 第二部分：关注回报——投资健康的全面收益 - **投资健康具有多重、复杂且易被忽视的回报**：回报途径众多，跨部门且周期长，许多回报因预防了损害而不可见，其表述方式也常扭曲其全部价值，这对应了经济学中的有限理性、显著性效应和框架效应等认知约束[140][149][152] - **健康投资具有超越工具性价值的内在价值**：健康本身能拯救生命、减少痛苦、提升福祉，这使其成为一项基本人权，对贫困人群尤为重要[141][154] - **经济回报超越生产力提升**：除提升就业和收入外，投资健康还能增强性别平等、减少贫困并产生强大的乘数效应，例如卫生部门每创造一个就业岗位，可在经济其他部门创造3-4个额外岗位[142][159][167] - **预防性投资的成功往往不可见**：对疫情防范准备和气候适应能力的投资旨在避免代价高昂的危机，其成功意味着损害没有发生，因此收益容易被低估，而忽视这些投资会使国家暴露于严重的经济冲击之下[143][168][169] - **社会与政治回报显著**：健康改善能增强人们参与家庭、社区和公民生活的能力，有助于加强社会归属感、信任和集体参与，从而增强社会韧性[145][183][188] 同时，可见的卫生服务改善能产生政治支持、选举收益和公众信任，卫生改革也有助于在转型或危机后塑造政治和国家认同[146][190][199] 第三部分：提升水平——扩大卫生支出的路径 政策改革 - **制度与结构因素塑造改革机会**：经济状况、选举周期和政治过渡可创造改革窗口，但非先决条件，改革常始于对卫生不公平的关切，决策者需在机会出现时迅速行动[209][227] - **集中决策与部门碎片化构成核心约束**：行政部门和财政部控制改革议程和预算过程，而卫生部门内部机构众多、职权重叠，削弱了内部协调和影响力[34][210][211] - **既得利益与潜在的公众需求是主要挑战**：专业协会、工会和私营部门行为体在改革威胁其收入或自主权时会迅速组织抵抗，而本应受益的公众因认知偏差和期望低，其需求往往是潜在的、分散的[212][213][272] - **改革策略包括建立联盟、构建叙事和动员公众**：改革者需分阶段建立内部（行政、财政部）和外部（民间社会、媒体、受益者）联盟，并设计能引起行政当局政治利益和公众潜在需求共鸣的叙事框架[214][215][229] 通过可信的中间人放大公众关切，将潜在需求转化为可见的政治压力[216][270][276] - **需准备后备策略以维持改革势头**：当标准策略遇阻时，可调整改革设计以保护核心目标，或将决策转移到更易接受的场所（如行政部门、司法机构）[217][277] 政府转移支付 - **转移支付是政府卫生支出的最大来源**：约占政府卫生支出的70%，但其增长受到预算惯性和与中央预算机构接触有限且往往无效的制约[31][36] - **预算过程面临技术与操作挑战**：卫生支出需求不确定且投入专业，这使其难以完全符合公共财政管理规则，削弱了预算编制和执行[37] 预算结构也使全民健康覆盖的优先事项难以识别、保护和追踪[37] - **需将全民健康覆盖承诺嵌入预算**：措施包括将福利权利与明确的补贴挂钩，使用基于管理和项目的分类以提高预算讨论中的可见度和地位[47] 社会医疗保险缴费 - **缴费贡献份额仍然有限**：在低收入和中低收入国家中，社会医疗保险缴费约占政府卫生支出的8%，在中低收入国家（上限）中约占25%[32] - **缴费基数受结构性限制**：传统的以正式部门就业为基础的缴费模式在中低收入国家面临挑战，因为正式就业比例低，限制了缴费收入的显著增长[39][73] - **各国正探索扩展缴费模式的适应性方案**：尽管证据有限，但各国正在探索将强制覆盖范围扩大到非正规部门的方法，例如摩洛哥的扩展和将正规化与缴费覆盖联系起来的单一税[47][79][82] 卫生发展援助 - **卫生发展援助面临减少和竞争加剧**：主要捐助国已大幅削减官方发展援助，且援助可规划份额缩小，人道主义援助和气候融资等全球优先事项加剧了资源竞争[39][131][134] 气候融资目前约占官方发展援助的33%，但分配给卫生部门的份额极低（低于1%）[135] - **援助与国内支出的互动带来制度性挑战**：政府对援助变化的反应通常不对称（援助增加时反应大于减少时），且受援助相对于其他部门轨迹的影响大于其绝对量的变化[36] - **需战略性地利用援助促进国内投资**：一些政府将卫生发展援助用于撬动国家对优先领域的国内投资，例如尼日利亚埃基蒂州的ULERAWA案例[47][94] 将援助纳入全面的部门预算并使用相互条件性可以加强承诺[45]

报告行业投资评级 * 该报告为世界银行发布的行业分析报告，非投资机构研报，因此未提供传统的“买入”、“增持”等投资评级[1][2] 报告的核心观点 * 报告指出巴勒斯坦卫生系统面临不公平的财务风险保护以及由低效采购安排导致的不可持续的卫生支出水平，同时财政空间正在缩小[37] * 系统陷入单位成本高企、欠款堆积、药品短缺和公共部门投资有限的恶性循环[37] * 在短期和中期，巴勒斯坦权力机构几乎不可能增加卫生财政空间，因此聚焦效率改革以改善包容性和有效的服务提供变得更为紧迫[37] * 报告提出了一个分四步走的优先实施计划，以逐步实现全民健康覆盖[37] 根据相关目录分别进行总结 1 健康结果 * 人口结构年轻，0-14岁人口占比38%，65岁以上人口仅占3%，正处于人口红利早期阶段[38] * 孕产妇死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率低于大多数对照国家，但近年来呈上升趋势[40] * 疾病负担快速向非传染性疾病转变，非传染性疾病占疾病负担的72%[41] * 非传染性疾病及其风险因素流行率非常高：34%的人口为当前吸烟者，61%超重，32%肥胖，78%缺乏足够身体活动[44] * 高血压和糖尿病的控制水平低，分别有59%和53%的病例未得到控制，显示初级卫生保健有待加强[46] 2 物理和人力资源、卫生系统能力和质量 * 卫生服务提供主要依赖公立机构，但呈现碎片化，缺乏以患者为中心的连续性服务[52] * 医疗设备和基本药物长期短缺，特别是在加沙，2022年有40%的药物缺货[54] * 由于过去十年长期投资不足，初级卫生保健的获取和质量停滞不前[56] * 医院床位分布不均且使用过度，每千人床位数为1.2张，床位占用率持续高于90%[57] * 人力资源面临重大制约，每千人医师、护士和助产士数量分别为1.4、1.76和0.21，低于世卫组织建议水平，且工资支出占卫生部预算超40%[61] * 缺乏护理质量数据，但高血压和糖尿病有效覆盖率低表明可能存在质量问题[63] 3 巴勒斯坦卫生系统筹资流动概述 * 卫生筹资系统依赖集中的预算编制和执行流程，卫生设施没有财务自主权[64] * 政府健康保险的缴费与政府其他收入在财政部层面合并，导致该计划无法有效分散风险或管理提供者和受益者[64] * 卫生部是卫生服务的唯一购买者，唯一的“主动”购买是针对转诊至私人和非政府组织医院的外部医疗转诊服务[65] * 截至2022年，加沙有一个独立的卫生部，与西岸的巴勒斯坦卫生部沟通甚少，部门重复设置且分开管理[66] 4 筹资和卫生支出 卫生支出按收入来源构成 * 2022年，卫生总支出达19亿美元，占GDP的10.5%，远高于中东和北非地区平均水平（4.6%）及中低收入国家平均水平（4.8%）[31][69][71] * 人均卫生支出在2021年达到峰值362美元，2023年降至343美元[31][72] * 支出构成发生变化：中央政府计划占比从2010年的46%降至2023年的42%，强制性政府健康保险缴费占比从2%升至5%，自付支出占比从36%升至42%[31][74] * 自付支出从2010年的79美元增至2023年的143美元，表明财务风险保护存在不足[31][74] 一般政府卫生支出 * 卫生支出占一般政府支出的14%，高于2013年的8%[31][75] * 公共部门欠款问题突出，卫生部门欠款在2024年超过9亿美元，占巴勒斯坦权力机构累计欠款的一半以上[31][77] * 2024年政府卫生支出降至20亿以色列新谢克尔（约6.29亿美元，人均112美元），自冲突开始以来下降了26%[32][80] * 政府卫生预算主要由工资（38%）和昂贵的外部医疗转诊（36%）主导，留给投资和其他运营成本的资源有限[31][80] * 2024年，大部分卫生支出通过欠款融资，净预算执行率降至56%[81][83] 自付支出 * 2016年至2023年间，人均自付支出从367以色列新谢克尔（96美元）增至500以色列新谢克尔（135美元），西岸增长显著（至668以色列新谢克尔），加沙略有下降（至254以色列新谢克尔）[34][92] * 2023年，10%的家庭发生灾难性卫生支出（高于2016年的8%），西岸最贫困五分位家庭的增幅最大（从4%到9%）[34][94] * 2023年，近五分之一的人口面临因健康导致的财务困难，且集中在最贫困群体[34][98] * 患有非传染性疾病的人群自付支出几乎是其他人的三倍（1,089以色列新谢克尔 vs 385以色列新谢克尔）[34][99] * 家庭卫生支出的70%用于药品，其次是门诊服务（21%），这反映了公立机构持续的药品短缺问题[34][103][105] 5 统筹安排：政府健康保险计划分析 * 覆盖巴勒斯坦人口的主要健康保险计划有四个：政府健康保险、联合国近东巴勒斯坦难民救济和工程处保险、私人自愿健康保险和以色列健康保险[33][109] * 约78%的人口至少享有一种保险计划，但22%的人口没有任何保险覆盖[110] * 政府健康保险覆盖约64%的人口，但缴费率低且设有上限，导致其筹资仅占卫生系统资金来源的9%[33][115] * 由于缴费在财政部层面统筹，政府健康保险管理机构既不履行资金统筹职能，也不履行购买职能，无法追踪按受益者划分的保险支出[33][116] * 福利包自2007年以来未全面更新，缺乏标准化价格/共付额，且未进行可持续性评估[117] * 政府健康保险计划数据有限，信息系统碎片化，缺乏连接患者层面的服务利用或支出信息系统[119] * 政府健康保险需要进行重大改革才能成为有效的风险统筹机制，目前它更像一种指定用途的卫生税，而非保险模式[120] 6 购买安排 * 在缺乏购买者/提供者分离的情况下，卫生部是卫生服务的唯一购买者，主要依赖被动的购买方式，只有外部医疗转诊服务在政府健康保险框架内被主动购买[35][121] * 从私立医院购买外部医疗转诊服务依赖于按服务付费和按病例付费的混合方式，价格标准化面临重大挑战[36][122] * 2013年至2022年间，外部医疗转诊的数量和支出有所波动，2021年达到峰值（超11.3万例，支出14亿以色列新谢克尔），随后因冲突影响而下降[124] * 除外部医疗转诊外，政府健康保险或卫生部没有基于索赔的购买系统，现有信息系统需要协调[126] * 东耶路撒冷医院网络面临严重的欠款和财政限制，影响了其提供肿瘤服务的能力[127] 7 政策建议 * 报告提出了一个分四步走的优先实施计划[37][131] * **第一步：加强购买安排，聚焦福利包、定价和合同** 包括整合卫生信息系统、定义关键绩效指标、更新福利包和基本药物清单、加强服务购买单位的购买能力、转向主动的索赔管理和按病例付费方式、标准化合同以及全面改革药品采购流程等[132][134] * **第二步：扩大公平的人口覆盖** [37] * **第三步：通过增加筹资和重新分配开辟额外的财政空间，特别是针对贫困和脆弱人群** [37] * **第四步：根据政策选择，加强和优化治理、立法、监管框架以及组织结构和运营流程** [37]