行业规模与阶段 - 截至2025年11月，商业健康险保费规模达9440亿元，同比增长2.39%，按此增速推算，2025年全年保费收入有望首次跨越万亿元大关 [1] - 行业正从医疗保障体系的“补充选项”成长为关键力量，迈入追求质量、韧性与协同发展的新阶段 [1] - 近10年来，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个 [3] 政策与顶层设计 - 2025年迎来政策“密集发力期”，多部门发布重磅文件为行业发展勾勒清晰蓝图 [2] - 金融监管总局2025年9月发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，提出推动团险与个险协同发展，满足全人群、全生命周期的多样化需求 [2] - 国家医保局、人社部2025年12月发布《商业健康保险创新药品目录(2025年)》，旨在推动商业健康保险与基本医保的有效衔接 [2] 行业协同与基础设施建设 - 行业协会正积极推进跨行业交流，研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单 [3] - 中国精算师协会正有序推进商业医疗险净成本表编制工作，组织保险公司根据行业实际情况开展经验分析 [3] - 中国银保信正通过对接医保、财政、卫生健康等数据源，建设全国医保信息共享服务、医疗收费电子票据系统等，提供医保信息查验、快速理赔等服务 [3] 资金投向与产业融合 - 截至2025年，通过债权投资计划、股权投资计划和保险私募基金三类产品投向医疗相关领域的登记规模合计超1500亿元 [4] - 截至2025年三季度末，保险资金直接投向医疗、养老领域近300亿元，覆盖生物科技、新药技术、基因科技、医疗器械等多个细分领域 [4] 创新药械支付角色 - 2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约147亿元，连续四年保持高速增长，年复合增长率达70% [5] - 行业对创新药械的保障从早期少数特药，扩展至肿瘤靶向药、质子重离子等高价值技术，覆盖广度与深度同步提升 [5] - 支持正从“能不能赔”转向“如何更好赔”，通过药品保障支付清单、特药目录、处方流转、直付网络等机制提升保障确定性与服务效率 [5][6] 产品结构与发展趋势 - 行业“冷热不均”，整体增速放缓，传统重疾险等长期型产品承压明显，而医疗险板块韧性凸显 [7] - 中高端医疗、特需服务网络、特药直付等细分领域需求持续升温 [7] - 普惠型产品（如惠民保）进入规范发展新阶段，从“低价冲量”转向定价合理、结构稳健、服务完善的高质量发展路径 [8] - 长期护理险与失能保险被公认为极具潜力的赛道，未来有望与年金险、养老社区及居家照护资源深度融合 [8] 未来发展方向与挑战 - 未来商业健康险将更强调分层供给与协同发展：普惠产品做广覆盖与可持续，中高端产品做品质与服务，长期护理产品做长期筹资与照护管理 [10] - 需通过结算协同、数据标准、示范条款与支付清单等基础工程，推动“医—保—药”实现更高效率的协同 [10] - 行业核心问题是如何将增长转化为真实的保障获得感，让更多家庭在重大疾病面前“用得上先进疗法、享得到优质资源、赔得快且赔得明白” [10] - 创新药械纳责范围扩大带来成本与风险压力，需在满足患者需求与可持续经营之间取得平衡，并建立更有效的管理式医疗与药品支付规则 [9]

报告行业投资评级 * 报告未明确给出具体的行业投资评级 [1] 报告的核心观点 * 基于2014年中国老年人健康长寿影响因素调查（CLHLS）数据的实证研究表明，相比医疗保险支出，养老金收入对提升老年人健康水平具有更正面、更积极的绩效，且作用途径更为丰富 [1] * 养老金收入能显著提高老年人的主观健康，而主观健康又能显著增进其生理健康 [1][11] * 医疗保险支出与老年人的主观健康、生理健康均呈显著负相关关系，表明其更多是健康状况不佳的结果，而非改善健康的有效手段 [1][11] * 报告建议，中国的老年人健康保障体系应从“以疾病治疗为中心”转向“依托养老金购买养老服务以提高生活质量”的模式，即从“以医促养”转向“以养促养” [1][35] 根据相关目录分别进行总结 研究背景与问题提出 * 中国老龄化形势严峻，2018年60岁以上老年人口已达2.49亿，占总人口17.9% [1] * 职工基本养老保险支出从2003年的3122亿元增长至2018年的47550亿元，增长15倍；基本医疗保险支出从2003年的862亿元增长至2018年的17608亿元，增长20倍 [1] * 当前养老与医疗保险合计缴费率已达工资总额的32%左右，未来难以通过提高缴费率来支撑保障支出，需思考如何优化资源配置以提高效率 [1] * 关于“医养结合”的实现路径存在“以医促养”和“以养节医”两种观点的争论，需要实证检验养老金与医疗保险的健康绩效 [3] 文献回顾 * 关于医疗保险对健康影响的研究结论不一，部分研究（如美国兰德实验）发现免费医疗计划增加了医疗服务需求但未显著改善健康，也有研究发现医疗保险对健康有正向影响 [3][4] * 国内早期研究多发现医疗保险对健康改善效果不明显或有限，后期部分研究发现了积极影响 [4] * 收入（养老金是老年人主要收入来源）通过多种假说影响健康，但直接研究养老金影响老年人健康的文献较少且结论不一 [4] 数据、变量与模型 * 研究使用CLHLS 2014年数据，涵盖22个省份的7192名老年人 [5] * 被解释变量为主观健康（由健康自评、健康他评、健康变化测量）和生理健康（由两周患病、患重病次数、患慢性病种类测量） [5] * 核心解释变量为养老金年收入（均值16086元，中位数11520元）和医疗保险年报销金额（均值1703元，中位数为0） [8] * 采用结构方程模型（SEM）进行估计，并使用路径模型分析中介传导机制 [8][13] 实证结果分析 * **结构方程模型主要结果**：养老金收入对老年人主观健康的回归系数在0.1%水平显著为正（标准化系数0.166），而医疗保险报销的系数显著为负（-0.170）[11][13] * **主观健康的中介作用**：主观健康对老年人生理健康的回归系数在0.1%水平显著为正（标准化系数0.551），表明养老金可通过提升主观健康间接增进生理健康 [11][13] * **养老金与生理健康的直接关系**：由于年龄等混淆变量影响，养老金收入与生理健康在模型中呈显著负相关（标准化系数-0.171），这并非因果关系 [11] * **路径分析揭示的作用机制**：养老金收入能通过显著改善居住条件、增加水果摄入、提高及时就医能力、改善经济状况这四条路径，间接提高主观健康并增进生理健康 [13][15] * **效应分解**：养老金对主观健康的总效应标准化系数为0.187，其中间接效应（通过中介变量）占比达74.87%；对生理健康的总效应为-0.005，但通过各种路径产生的正向间接效应为0.112，结合主观健康的中介效应后，对健康的净效应为0.182 [16][18] 稳健性检验 * **增加控制变量**：在加入户籍、婚姻、生活方式、性格等更多控制变量后，核心变量系数的方向和显著性水平保持不变 [20][22] * **变更估计方法**：采用极大似然估计（ml）、考虑异方差的稳健标准误（ml+robust）、Bootstrap抽样以及广义结构方程模型（gsem）等多种方法进行估计，主要结论依然稳健 [23][24] * **多期数据比较**：使用CLHLS 2011年数据进行多组比较，发现养老金与医疗保险对老年人健康的影响作用具有时间一致性，未发生显著变化 [26][27][33] 结论与政策建议 * 实证结果表明，就健康绩效而言，“以养促养”优于“以医促养” [34][37] * 报告建议优化社会保险支出结构，将更多养老资源以养老金形式分配，增强老年人购买健康服务（如长期照护、营养保健）的支付能力 [35] * 报告指出，2018年中国职工基本养老保险的人均养老金已达2768元/月，但需拓宽其促进健康的途径，完善养老服务体系，并引导老年人转变观念，增加健康投入 [35]

行业核心观点 - 保险业负债端与资产端均持续改善，估值仍有较大向上空间 [1] - 行业维持“增持”评级 [1] 负债端改善 - 市场需求依然旺盛，预定利率下调与分红险转型将推动负债成本持续优化，利差损压力将有所缓解 [1] - 商业健康险近10年年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个 [2] - 2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70% [2] - 保险机构通过“保险产品+康养服务”模式开辟第二增长曲线，构建差异化竞争优势 [4] - 头部公司如国寿寿险、人保健康、太保、新华、平安、泰康、阳光等已设立专业健康管理公司，积极构建康养服务生态 [4] 资产端改善 - 近期十年期国债收益率回落至1.84%左右 [1] - 伴随国内经济复苏，若长端利率继续修复上行，保险公司新增固收类投资收益率压力将有所缓解 [1] - 政策鼓励保险机构通过股权投资、REITs等方式，为养老产业提供长期稳定资金支持 [3] 估值水平 - 当前公募基金对保险股持仓仍然欠配 [1] - 2026年1月23日保险板块估值2026E为0.61-0.83倍PEV、1.10-2.19倍PB，处于历史低位 [1] 政策与行业动态 - 中国保险行业协会召开健康保险高质量发展工作座谈会，推动商业健康险发展及深化与医药医疗领域合作 [2] - 精算师协会组织开展商业医疗保险净成本表编制工作，推进创新药品成本测算和惠民保净成本表编制，建立与医药行业常态化交流机制 [2] - 上海金融监管局发布《上海银行业保险业养老金融高质量发展行动方案》，提出20条举措 [3] - 政策支持符合条件的保险机构参与基本养老保险基金、企业年金、职业年金基金综合管理服务 [3] - 政策通过“账户扩容+产品创新”双轨并行，推动个人养老金账户数量和资金规模稳步增长 [3] - 政策鼓励保险机构优化精算模型，创新商业养老保险产品，开发具有长期领取功能的产品，适度提升产品流动性 [3]

行业核心观点 - 保险业负债端与资产端均持续改善 估值仍有较大向上空间 行业维持“增持”评级 [1] 负债端改善与成本优化 - 市场需求依然旺盛 预定利率下调与分红险转型将推动负债成本持续优化 利差损压力将有所缓解 [1] - 保险行业协会推动商业健康险高质量发展 近10年商业健康险年均复合增长率超过20% 在售医疗保险产品超过1.1万个 [1] - 商业健康险积极覆盖创新药械 据保险行业协会估计 2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元 连续四年高速增长 年复合增长率达70% [1] - 精算师协会推进商业医疗保险净成本表编制及创新药品成本测算 为产品科学定价和精细化管理提供基础 [1] - 上海金融监管局鼓励保险机构优化精算模型 创新商业养老保险产品 开发具有长期领取功能的产品并适度提升流动性 [2] 资产端与投资环境 - 近期十年期国债收益率回落至1.84%左右 预计伴随经济复苏长端利率若修复上行 保险公司新增固收类投资收益率压力将有所缓解 [1] - 上海金融监管局指导保险机构通过股权投资、REITs等方式 为养老产业提供长期稳定资金支持 [2] 估值与持仓状况 - 当前公募基金对保险股持仓仍然欠配 2026年1月23日保险板块估值2026E为0.61-0.83倍PEV、1.10-2.19倍PB 处于历史低位 [1] 政策支持与发展方向 - 上海金融监管局发布养老金融高质量发展行动方案 提出20条举措 包括支持保险机构参与养老金管理及推动个人养老金账户扩容与产品创新 [2] - 政策支持保险机构通过“保险产品+康养服务”模式开辟第二增长曲线 构建差异化竞争优势 [3] 公司战略与业务布局 - 头部保险公司如国寿寿险、人保健康、太保、新华、平安、泰康、阳光等已先后设立专业健康管理公司 积极构建完整的康养服务生态 [3] - 预计保险机构将进一步加快在康养领域布局节奏 [3]

案件核心事实 - 以骑手张某为首的五人团伙通过入职外卖站点获取保险资格后自残骗保，在河北多地流窜作案，累计从三家保险公司骗取赔偿金32万余元 [1][5] - 该团伙在2023年6月至2024年5月期间形成完整操作流程，累计作案8起，于2025年4月至7月先后投案 [3][4][5][6] - 同类案件呈现组织化趋势，2025年甘肃破获的首例自残式保险诈骗案涉及全国10家保险公司，诈骗金额高达263.5万元，另有极端案例为骗保用斧头自残并购买了18种保险，企图骗取43万元理赔 [7] 行业漏洞与犯罪特征 - 市场竞争促使保险公司追求理赔便利性与时效性，线上提交电子资料简化了流程，但也降低了骗保门槛 [8] - 保险公司之间存在信息壁垒，信息共享不畅通或不及时，导致同一被保险人在不同公司短时间多次投保和理赔的风险难以被及时发现 [8][9] - 保险诈骗呈现职业化、组织化、产业化趋势，犯罪手段翻新，目标险种从传统的车险、人身意外险向雇主责任险、团体意外险、运费险等领域扩张 [10] - 骗保行为直接造成保险业经济损失，可能推高整体赔付率导致保费上涨，并增加保险公司的反欺诈运营成本 [11] 反欺诈应对措施与建议 - 2024年4月至11月，公安部联合金融监管总局开展专项打击行动，利用反欺诈信息平台等智能工具向公安机关移送有效线索超过1.2万条 [13] - 金融监管总局推动保险公司将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等全流程环节 [14] - 建议保险公司之间加强信息共享，建立风险预警机制，并借鉴车险、医疗保险、航班延误险及电商运费险等领域的反欺诈经验 [14] - 建议利用大数据和人工智能监测异常投保行为，强化理赔环节的实地查勘与多源信息核对，并探索建立全国性的反欺诈信息平台以实现跨公司、跨地区信息共享 [15]

公司理赔服务整体表现 - 2025年公司共处理个险及团险理赔案件17.6万件，赔付总金额达8.8亿元 [1] - 自1996年成立以来，公司累计处理理赔案件294.6万件，累计赔付金额71亿元 [1] - 2025年个险赔付金额达7.7亿元，同比增长19.3%，理赔件数为62,516件，获赔率保持99.8%的高位 [1] - 理赔立案支付平均时效仅为0.19天，最快一笔理赔从申请到支付仅用时1分钟 [1] - 在线理赔使用率达97.2%，创下新高，同比增长5.6% [1] 理赔结构与数据分析 - 医疗理赔案件数量占比最高，达九成以上，2025年医疗赔付件数为47,859件，赔付金额约1.16亿元 [2] - 重疾理赔占据总赔付金额的六成以上，2025年重疾理赔赔付金额约4.68亿元，占整体赔付金额的60.7%，件均赔付金额超过18万元 [2] - 在医疗理赔中，“意外损伤”是各年龄段的共同高发因素 [2] - 在重疾理赔中，恶性肿瘤是主要原因，占比近八成，其中甲状腺癌和肺癌最为常见 [2] - 女性的重疾理赔量明显高于男性，女性在乳腺癌、子宫/宫颈癌等方面理赔占比较高，男性则更多面临消化系统疾病 [3] - 重疾理赔案件主要集中在41-60岁年龄段，其次是18-40岁的中青年群体 [3] 客户服务与体验优化 - 2025年公司累计访问3,400余位体验过理赔服务的客户，以深入了解需求和反馈 [3] - 通过升级核心系统，线上理赔时效提速29%，线下理赔时效提速43% [3] - 新增“理赔申请飞签”功能支持远程办理，并支持“一案多责”申请，实现一次提交完成所有理赔责任申请 [3] - 理赔服务客户净推荐值继续保持高位，87%的理赔受访者因理赔快速给予体验9-10分高分评价，较2024年提升 [4] - 39%的理赔受访者因流程简单给予体验9-10分，较2024年提升18% [4] - 重疾住院类理赔净推荐值达到90+，医疗保险类理赔净推荐值接近90 [4] 公司战略与发展里程碑 - 公司秉持“以客为先”的服务理念，致力于通过数字化赋能与流程优化提升客户满意度和服务体验 [1] - 2025年个险豁免保费金额达2.5亿元，理赔服务客户数达40,363人 [1] - 公司即将迎来成立三十周年，累计完成超过294万件理赔案件 [4] - 未来公司将继续依托科技赋能与流程优化，打磨更有速度、更有温度的理赔服务 [4]

财政支出规模与结构 - “十四五”时期广西全区一般公共预算支出总额为3.1万亿元 [1] - 同期民生领域总支出达2.47万亿元，占一般公共预算支出的80%左右 [1] - 民生支出年均增长率为4.1% [1] 教育领域投入 - “十四五”时期全区教育总支出为5966.39亿元，年均增长4.7% [1] - 覆盖学前教育至高等教育的普通教育支出为5021.14亿元，年均增长5.6% [1] - 职业教育支出年均增长4.9%，特殊教育支出同比增长12.8% [1] - 2025年新增安排超过50亿元资金用于推动育儿补贴、学前教育免费等政策 [1] 社会保障与就业投入 - “十四五”时期全区社会保障和就业总支出为5367.83亿元，年均增长7.9% [2] - 行政事业单位养老支出为1990.92亿元 [2] - 财政对企业职工养老保险基金的补助支出为1067.55亿元 [2] - 财政对城乡居民养老保险基金的补助支出为553.55亿元 [2] - 同期全区就业补助支出为158.2亿元 [2] 卫生健康投入 - “十四五”时期全区卫生健康总支出为3271.15亿元 [2] - 财政对基本医疗保险基金的补助支出为1409.98亿元 [2] 住房保障投入 - “十四五”时期全区住房保障总支出为800.83亿元 [2] 社会救助投入 - “十四五”时期全区最低生活保障支出为430.42亿元 [2] - 特困人员救助供养支出为113.83亿元 [2]

文章核心观点 - 每月工资扣除的社保费用对应“五险”，共同构建了一个覆盖职业生涯主要风险的法定保障网络，每一项保险针对特定的生活风险场景提供保障 [1] 养老保险 - 养老保险是社保中占比最大、最为人熟知的部分，个人和单位共同缴费，资金进入个人账户和统筹基金，为参保者积累未来的养老资本 [1] - 该保险保障参保者退休后失去工资收入时的基本生活来源，遵循“长缴多得、多缴多得”的原则 [1] 医疗保险 - 医疗保险用于分担日常看病就医产生的经济负担，参保人可按规定报销门诊、住院等医疗费用 [3] - 该保险设有个人账户（部分城市已改革）和统筹基金，直接减轻因病致贫的风险，是使用频率最高的险种 [3] 失业保险 - 失业保险在参保人非因本人意愿中断就业时提供保障，满足一定缴费年限并办理失业登记后，可以领取一定期限的失业金 [3] - 领取失业金期间，参保人同时享受医疗保险待遇，该保险是在主动收入被迫中断期间的一道安全垫 [3] 工伤保险 - 工伤保险全部费用由单位缴纳，个人不扣费，针对因工作原因遭受事故伤害或患职业病的风险 [3] - 一旦发生工伤，从医疗救治、康复到伤残津贴乃至工亡补助，都由此基金支付，为劳动者提供了坚实的职业风险保障 [3] 生育保险 - 生育保险覆盖生育相关的医疗费用，并为符合条件的在职女性提供产假期间的生育津贴（一些地区男性参保配偶也可享受部分待遇） [3] - 该保险保障了女性在生育期的基本经济收入和医疗需求，体现了对家庭权益的支持 [3]

社会保障体系 - 加快发展多层次、多支柱养老保险体系，逐步提高城乡居民基础养老金 [1] - 健全多层次医疗保障体系，深入实施基本医疗保险全民参保计划，全面推进医保基金即时结算改革 [1] - 扩大失业、工伤保险覆盖面，扩大社会保险参保范围，提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率 [1] - 加强社会保险与社会救助、职工互助社会福利制度衔接 [1] 特定群体服务保障 - 完善空巢老人、困境儿童、残疾人等群体服务保障体系 [1] - 保障妇女儿童合法权益，加强退役军人服务保障 [1] 民生与公益事业 - 促进和规范公益慈善事业发展 [1] - 加强殡葬基础设施建设和服务管理 [1] - 做好蔬菜等生活物资保供稳价工作 [1] 房地产与住房 - 加快构建房地产发展新模式，优化保障性住房供给 [1] - 因城施策增加改善性住房供给，更好满足刚性和多样化改善性住房需求 [1] - 实施物业服务质量提升行动 [1]

交易核心信息 - 联合健康集团同意以约10亿美元价格出售其在南美洲的剩余业务Banmedica给巴西私募股权公司Patria Investments [1] - 交易已于上周六签署，预计将于本周正式公布 [1] - 此次出售涉及在哥伦比亚和智利运营的Banmedica，谈判已持续近一年 [1] 业务资产详情 - 截至今年6月，Banmedica拥有170万医疗保险会员、7家医院和47个医疗中心 [1] - 联合健康集团自2022年起着手退出拉丁美洲市场，此前已出售其在巴西和秘鲁的业务 [1] 公司战略影响 - 从拉丁美洲市场撤出使公司在首席执行官斯蒂芬·赫姆斯利领导下的业务扭转努力减少了干扰因素 [1] - 公司曾在10月上调年度盈利预期，并预计在2026年恢复增长 [1] - 联合健康集团去年因出售南美业务而亏损83亿美元，其中71亿美元来自退出巴西市场，12亿美元来自Banmedica业务 [1]