血铅检测异常事件调查 - 天水市第二人民医院在2024年5月1日至2025年6月30日期间检测出褐石培心幼儿园7名幼儿血铅异常 数值分别为176 65μg/L 161 68μg/L 292 37μg/L 153 39μg/L 251 08μg/L（后复检5次） 440 14μg/L 284 90μg/L [1] - 医院违规修改2名幼儿血铅检测结果 将292 37μg/L改为42 37μg/L 440 14μg/L改为103μg/L [1] - 医院对同一幼儿半年内5次异常结果未警觉 对同一幼儿园连续7例异常未进行关联分析 未向幼儿园预警 [1] - 医院检验科管理混乱 质量控制缺失 存在违规修改历史数据行为 违反《医疗机构管理条例实施细则》等多项法规 [1] 检测机构操作违规 - 甘肃省疾控中心在7月2日至3日检测267份样本时 静置时间过长（2小时40分钟）导致血浆分层 仅取上层血浆检测 违反《生物监测质量保证规范》等标准 [3] - 疾控中心质控体系不完善 未对检测方法有效性 数据合理性 原始记录进行审核 未执行加标 平行测量等质控措施 [3] - 检测前未充分评估人员能力 质控样品 新建方法 应急检测技术评估不足 [3]