核心观点 - 保险行业部分合同条款设置严苛，与通行的医学诊断标准不符，导致消费者在符合临床诊断的情况下仍被拒赔 [1][2][3] - 行业监管规定要求保险公司不得设置不合理的理赔条件，但实际执行中存在差距，法院倾向于支持投保人的合理预期 [2][4] - 重大疾病保险的行业定义规范由利益相关方主导，未充分纳入消费者视角，导致产品设计偏向于保险公司风险控制 [3] 行业监管与法规 - 中国银保监会2018年《健康保险管理办法》规定，保险公司不得设置不合理或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件 [2] - 同一法规明确，若被保险人根据通行的医学诊断标准确诊疾病，保险公司不得以诊断标准与合同不符为由拒绝赔付 [2] - 2024年9月国务院发布意见，强化保险消费者权益保护，推动行业高质量发展 [4] 合同条款与理赔实践 - 具体案例显示，某保险公司合同规定心肌炎需同时满足心功能衰竭达特定分级、左室射血分数低于30%、持续180天以上等三个条件才构成“严重心肌炎” [1] - 一名3岁儿童因暴发性心肌炎猝死（从确诊到去世仅3小时），因不符合上述持续180天的条款而被拒赔，后经律师介入才获赔付 [1] - 另一案例中，保险公司以患者血氧饱和度平均值未达合同规定为由，拒赔“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的临床诊断，但法院最终判决保险公司应理赔 [2] 行业标准与产品设计 - 《重大疾病保险的疾病定义使用规范》由中国保险行业协会和中国医师协会制定，投保人被排除在制定过程之外 [3] - 该规范使重大疾病保险成为苛刻的“白名单”保险，只有按规范标准生病才可能顺利理赔 [3] - 保险公司在销售时宣传广泛覆盖，理赔时却适用严苛条款，存在销售与理赔标准不一的问题 [3] 行业行为与风险规避 - 保险公司设置严苛条款是保险精算模型控制下的风险规避方式 [1] - 以少儿险为例，身故仅退保费的设计将公司成本压缩至极限 [1] - 业内存在滥用格式合同便利设置霸王条款的现象 [1]