医保参保情况 - 2025年基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，这是2021年中国总人口达峰以来首次实现参保人数逆转 [3][6] - 参保结构优化，职工医保参保人数增长908万至38856.07万人，居民医保参保人数下降502万至94212.08万人，职工医保占总参保人数比例提升至29.2% [6] - 居民医保人数下降0.6%主要受人口自然减员及大学生毕业就业后转为职工医保影响，职工医保增长得益于就业质量提升、灵活就业人员纳入及企业（如京东、淘宝等平台）履行社保责任 [6][7][8] - 参保率巩固在95%，增长得益于政策精细化扩面，如打破户籍限制、建立“一人一档”全民参保数据库及打通居民医保关系转移接续技术堵点 [7][8] 医保基金收支 - 2025年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为35873.11亿元，同比增长2.7%，总支出为30009.38亿元，同比增长0.8%，首次扭转收入增速低于支出增速的“倒挂”态势 [3][11] - 医保基金总支出首次突破3万亿元，意味着平均每天有超过80亿元资金流向医院和药店 [3] - 职工医保基金收入24646.71亿元，支出19352.31亿元；居民医保基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元，99%以上的统筹区有结余 [11] - 基金盘子更大、更稳、管理更有效，稳健性和可持续性显著增强 [11] 医保待遇与费用结构 - 2025年享受门诊待遇72.15亿人次，同比增长25.51%，其中职工门诊38.49亿人次（增30.28%），居民门诊33.66亿人次（增20.47%） [11] - 享受住院待遇2.78亿人次，同比减少3.40%，其中职工住院0.85亿人次（增3.77%），居民住院1.93亿人次（减6.27%） [12] - 次均住院费用为8509.28元，其中职工11152.69元，居民7338.49元，支出结构呈现“门诊大增，住院微降”的变化 [12] - 门诊量上升、住院率下降得益于门诊共济保障、国家集采和医保谈判降低药价、DRG/DIP支付方式改革及分级诊疗推进，提升了体系效率 [12][13] 医保对医药产业的影响 - 医保基金总支出突破3万亿元深刻影响着中国医药健康产业的创新与格局 [3] - 自2018年以来，医保目录动态调整累计新增949种药品，2025年新增114种，目录内药品总数达3253种 [15] - 2018年至2025年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过7000亿元，其中医保基金支出超过4800亿元，2025年协议期内406种谈判药报销超过2.4亿人次 [15] - 国家医保局累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，推动价格项目全国统一，并新增100多项新产品新设备价格项目，支持产业创新 [15] - 医保正通过支持创新药进目录、出台商保创新药目录等方式，成为医药创新的重要助推力量 [14][15]