文章核心观点 - 国家医保局与最高人民法院近期曝光多起个人骗取医保基金典型案例，显示监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心 [1] - 个人骗保行为虽单笔金额较小，但数量众多、手段多样，累计损失不容小觑，且破坏医保制度的公平性和可持续性 [1][5] - 医保基金监管面临基数庞大、场景分散、手段专业等挑战，正通过大数据模型等技术应用提升监管能力 [4][5][6] - 守护医保基金需全社会共同参与，通过举报奖励制度与法规完善构建联防联控体系，并体现宽严相济的治理原则 [7][8][9] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型：包括利用他人医保账户倒卖药品套现，如深圳李某骗取医保统筹基金9.3万余元 [2]；利用自身门诊慢特病待遇虚开药品倒卖，如湖北邱某涉案金额超18万元、柯某涉案金额近8万元 [2] - 占便宜心态触法类型：包括隐瞒第三方赔付事实申请报销，如吉林高某违规套取医保基金2.7万余元 [3]；冒用他人医保卡就医，如天津张某骗取医保基金1.1万元 [3] - 个人骗保地域分布广泛，欺诈手段包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等 [5] 医保基金监管的挑战与对策 - 监管难点：参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医等因素使监督难以全域覆盖 [4]；社会关系网与“熟人社会”现象易导致冒用、代付等违规行为 [4]；中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，基层力量不足 [5] - 技术赋能监管：国家医保局依托全国统一信息平台，建立多场景数据监管模型，通过大数据筛查发现违法违规行为 [6]；综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查及人工智能、区块链等技术，建立健全智能监控机制 [6] 社会共治与制度规范 - 举报奖励制度：2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励金额共186.6万元，有效激发群众参与热情并发现大案要案线索 [8] - 法规惩处措施：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 治理新方向：《实施细则（草案）》规定“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”，体现宽严相济、惩罚与教育相结合的原则 [8][9]；未来需通过完善法规改变骗保者的成本收益核算，并引导参保人避免非理性行为 [9]

个人骗保行为类型与案例 - 个人骗保行为主要包括蓄意套现、倒卖药品和利用占便宜心理违规报销等[1] - 广东省深圳市李某通过冒用他人医保账户倒卖药品套取现金，骗取医保统筹基金9.3万余元[2] - 湖北省孝感市邱某、柯某利用慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元[2] - 吉林省白城市高某在交通事故医疗费已由肇事方支付后，隐瞒事实违规套取医保基金2.7万余元[3] - 天津市张某利用朋友医保卡冒名就医，骗取医保基金支付医疗费用1.1万元[3] 医保基金监管面临的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散以及跨省异地就医等复杂情况[4] - 社会关系网与"熟人社会"现象导致冒用、代付医保卡等违规行为易发[4] - 职业骗保团伙分工专业化、手段多元化，给传统人工核查带来挑战[5] - 中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，显示基层监管力量不足[5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，建立多场景数据监管模型以筛查违法违规行为[6] - 综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，并加强大数据、人工智能等技术应用[6] - 2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励总金额186.6万元，以激励社会监督[8] 法律法规与惩戒措施 - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款[8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》提出对初次违法且危害后果轻微并及时改正者可不予行政处罚，体现宽严相济原则[9] 医保基金的性质与治理方向 - 医保基金为超过13亿参保人的健康兜底，是共济共享的救命钱，需全社会共同维护[7] - 未来监管治理关键在于通过立法完善构建精准监管系统，并融入行为经济学智慧以从源头消除骗保动机[9]