"邛崃市医疗中心医院原副院长孙某某在医药耗材设备采购中以权谋私，工作失职，导致过度检查、重 复检查、过度诊疗，造成医保基金流失等问题……"近日，四川省邛崃市纪委监委通报了一起医保基金 管理领域违纪违法案件，持续释放从严监督执纪的鲜明信号。 医保基金关系千家万户的切身利益。四川省纪委监委立足职责定位，坚持办案引领，严肃查处内外勾结 欺诈骗保、违规套取医保基金以及监督管理乏力背后存在的不正之风和腐败问题，以强有力的监督执纪 执法，护航医保基金安全运行。 案件查办是最有力的监督。四川省纪委监委紧盯关键岗位、重点人员，对相关问题线索进行重点排查、 优先处置。综合运用领导包案、挂牌督办、提级办理等方式，严查过度诊疗、欺诈骗保等问题背后的责 任、作风和腐败问题。 "雷波县医疗保障局事务中心待遇审核股原工作人员杨某某盗用7名亲友身份信息，编造虚假诊疗记录及 报销金额，累计套取医疗救助资金68.25万元……"杨某某案暴露出该县医保基金监管存在严重漏洞—— 本应相互制约的经办、复审、终审权限，被违规集中赋予一人。查清事实后，该县纪委监委启动"一案 双查"，对5名失职失责的党员干部严肃追责，并以此案为切入点深入整治行业问题，立案 ...

二、推进居民长期护理保险提质扩面。进一步完善长期护理保险筹资机制、待遇保障和照护服务质量，更大范围落地职工长护险辅具护具租赁，扩大失能 人员待遇享受范围，提升整体服务质量，提高失能人员长护服务获得感。 三、动态调整医疗服务项目价格。建立医疗服务项目价格动态调整机制，落地国家医疗服务项目立项指南，规范整合医疗服务价格项目，重点提高治疗 类、手术类等技术劳务类项目价格，支持新技术临床应用。 四、持续加大药品耗材集中带量采购力度。执行国家、省际联采中选结果，强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测，压实医疗机构主体责任。积 极动员更多医保定点医药机构参加集采药品进基层活动，提高群众购药的便捷度，促进集采改革成果惠及更多的群众。 五、持续推进医保基金监管工作。坚决贯彻落实国家医保局关于推动专项整治系列要求，严厉打击欺诈骗保行为，形成基金监管高压态势。加强日常智能 监管和专项检查，及时落实举报投诉事项；依托基金监管联席会议制度，加强部门协同，形成监管合力。 六、上线医保AI智能语音客服。升级智能语音系统，引入大语言模型和方言识别功能，构建动态知识库，推行"全天候"智能咨询指引，打造全流程闭环服 务体系，实现语音客服" ...

行业监管动态 - “十四五”时期青海省累计检查医药机构超2万家次，处理8900多家次，追回医保资金近6亿元 [1][3] - 青海省医疗保障局持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，加快构建全链条、多层次、立体化的医保基金监管体系 [3] - 坚决打击“假病人、假病情、假票据”以及过度诊疗、倒卖药品、重复收费等各类欺诈骗保及一般违法违规行为 [3] 监管体系建设 - “十四五”以来青海医保部门累计制定完善监管制度23项，初步构建起有法可依、有章可循的基金监管制度体系 [3] - 建成全省统一的智能监管平台，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生 [3] - 推进药品追溯码信息采集应用，实行买药先验码、卖药必扫码，无码医保不结算，确保药品来源可查、去向可追 [3] 技术应用与风险防控 - 开发“门诊统筹基金使用异常”、“住院异常”等多个反欺诈大数据模型 [3] - 对医保基金收支、使用的全流程进行实时监测、深度分析和智能预警，及时锁定重大疑点线索 [3]

深化医保基金管理突出问题治理 - 江西省九江市深入开展医保基金管理突出问题整治，立足“监督的再监督”职责定位，推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力，坚持“查、改、治”一体推进，筑牢医保基金安全防线 [12][14] - 九江市纪检监察机关查处了一批医保领域典型案件，反映出该市医保领域存在执法自由裁量权大、基金管理不规范、内控机制失灵、风险防控能力弱等薄弱环节和风险隐患 [12][14] - 以整治为契机，九江市纪委监委对相关案件进行类案分析，系统梳理违纪违法问题特点，类案分析报告显示，涉医保基金违纪违法问题主要表现为利用定点准入、保费结算和日常监管权收受好处，滥用职权造成医保基金损失，挪用出借医保基金谋取私利等 [12][15] 问题排查与协同整治 - 九江市纪检监察机关从医保定点资格准入、民营医院医保基金支付、乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金等8个“小切口”破题，深挖医保基金使用监管不力、损害群众利益问题线索 [12][15] - 针对乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金问题，九江市修水县纪委监委推动县医保局全面起底该县乡镇卫生院、村级卫生室医保基金使用情况，联动县医保局、县卫健委选取医保基金使用较多的4家乡镇卫生院和2家村级卫生室现场“解剖麻雀”，梳理发现乡镇卫生院存在超医保范围支付、串换收费、过度检查等6个方面突出问题，村级卫生室存在药品违规加成、药品进销存台账管理混乱等5个方面问题 [2][15] - 修水县纪委监委推动县医保局组织全县532家定点医药机构进行自查自纠，发现6类115个具体问题，向县纪委监委移交问题线索25件，向县公安局、县市场监管局、县卫健委等部门移交问题线索14件 [2][16] - 九江市纪委监委推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，打破部门壁垒，加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局 [2][16] 监察建议与制度完善 - 今年6月，九江市监委向市医保局制发《关于进一步强化医保基金监管的监察建议》，提出四方面具体建议 [3][18] - 针对某县医保局原“一把手”在定点机构准入、日常监管执法、资金结算等方面独断专行，“三重一大”事项集体决策机制空转的问题，监察建议提出健全完善议事决策规则，修订完善党组会议、局长办公会议等议事规则，明确“三重一大”事项规范、程序、表决和记录要求，切实防范个人擅自决定“三重一大”事项 [3][18] - 针对修水县医保局基金财务股人员利用资金支付环节漏洞，采取虚增批量拨款汇总表金额、伪造记账凭证虚增支出等方式套取医保基金的问题，监察建议要求常态化开展岗位风险排查，对医保审批、基金管理拨付等高风险岗位人员分类管控、定期交流，制定可量化、可核查的业务操作规范和标准指引 [5][19] - 针对公职人员在监管执法中利用自由裁量权以权谋私的问题，监察建议在统一行政处罚裁量基准、实施监管责任回溯、加大对违法违规医药机构和企业惩戒力度等方面提出要求，对造成医保基金损失或重大风险隐患的，要求及时向纪检监察机关移交问题线索 [5][19] - 今年以来，该市医保系统已向纪检监察机关移送问题线索216件，已立案126件 [5][19] - 市医保局收到监察建议后，研究制定了医保系统以案促改工作任务分工方案，深入查找案件背后存在的制度漏洞、监管短板，共梳理出7个方面问题清单，制定14条整改措施 [5][20] 治理成效与数字化转型 - 市医保局结合全市医保系统近年来发生的违纪违法案件，制定和完善了九江市医疗保险经办机构内部控制管理工作规程、领导干部插手干预医保重大事项记录、报告和责任追究制度等40项制度机制，逐步构建起覆盖基金“收、管、用”全链条的制度体系 [6][21] - 以深化岗位廉政风险排查防控为例，市医保局开展岗位廉政风险排查防控工作，共排查岗位职责、业务流程、管理环节、制度机制等方面廉政风险点63个，制定防范措施116条 [6][21] - 修水县纪委监委推动县医保局探索开发零星报销智能审核系统，实现电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，提升审批质效，目前已在14个示范乡镇上线试运行 [7][22] - 推动县医保局、县财政局、县卫健委联合制发文件，简化程序、规范村级卫生室医保基金拨付，拨付周期由原来平均30个工作日缩短至14个工作日内 [7][22] - 九江市纪委监委督促市医保局完善医保基金智能监管体系，以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，整合卫健、公安、民政等多部门信息，建成医保全量数据中心（反欺诈大数据平台），实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析 [11][23] - 创新研发11类数据分析模型，智能筛查低码高编、分解住院、低标准入院等12类典型违规行为，构建“疑点发现—线索核实—执法处置—结果反馈”全流程闭环管理机制 [11][23] - 九江市医保系统实施医疗救助“免审即享”、生育津贴“直达快办”、“慢病认定”线上办理等民生实事项目，依托大数据筛查比对机制，精准识别并主动对接救助对象，高效发放救助资金 [11][24] - 市第一人民医院实施智慧医保工程，在门诊大厅、诊室、药房、住院病区等处安装了245台智能设备，采用“人脸识别+身份证+医保账户”强身份认证机制，方便广大患者特别是老年患者就医，也从技术上有效防范冒名就医、盗刷医保基金等违规行为 [11][24] 改革背景与长远意义 - 早在1994年，江西九江、江苏镇江作为医保改革试点城市，率先开启医疗保障制度改革，又称“两江试点” [7][27] - 如今，九江是医保反欺诈大数据应用监管国家试点城市、“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市、国家医保资源规划试点城市、医保影像云国家试点城市 [7][27]

济南市医疗卫生领域清廉建设与监管措施 - 济南市纪委监委深化清廉医院建设，聚焦医疗服务价格、医保基金监管、内控管理等重点方面，整治医疗卫生领域不正之风和腐败问题 [1] - 市纪委监委督促市卫生健康委持续开展重复医疗检查检验、违规收费问题整治工作，进行拉网式排查，并通过联合督办、“回头看”确保整改到位 [1] 医疗检查检验结果互认共享成效 - 全市二级以上公立医疗机构已全部接入检查检验互认平台，互认项目超过300项，基本涵盖常规检查检验项目 [2] - 全市医疗机构累计实现检查检验结果调阅143万余次，为患者节省医疗费用3560万元 [2] 医保基金监管与风险防控 - 市纪委监委聚焦医保基金管理突出问题，运用“室组”联合监督模式，会同相关部门开展监督检查，建立联席会议、会商研判、线索移送等机制 [2] - 针对常见多发骗保行为，与市医保局共同搭建了13个大数据筛查分析模型，强化数据分析比对和预警 [3] - 今年以来，围绕医保基金管理方面共处置问题线索142件，立案72人，推动解决群众急难愁盼问题232个，通报曝光案例13批次23个，制发纪检监察建议书6份 [3] - 督促全市医保系统建立完善医保基金管理方面制度机制77项，制定医保支付资格管理实施方案，提升监管精准度 [3] 医用耗材与内控管理数字化升级 - 济南市中心医院实现医用耗材从采购到使用的全过程信息可追溯，每一件耗材都有独立编码，实现全生命周期管理以降低医疗和廉洁风险 [1] - 市纪委监委监督推动市卫生健康委在22家医疗机构推广应用“医用耗材全生命周期监管平台”，实现实时动态监管 [3] - 健全完善内控机制，构建“事前防范、事中监督、事后追责”监管体系，并对二级以上医疗机构实施“全要素、全覆盖”监管，定期开展廉洁风险自查自纠 [4] 廉洁警示教育与氛围营造 - 市纪委监委总结梳理全市医疗卫生领域腐败问题典型案例，拍摄警示教育片 [4] - 今年以来，通过观看警示教育片、召开警示教育会、现场参观等形式累计教育4.4万余人次，营造崇廉尚洁氛围 [4]

文章核心观点 临沂市在“十四五”期间，通过健全多层次医疗保障体系、深化制度改革、完善便民服务、提升基金管理水平及加强基金监管，全面织密了医疗保障网，显著提高了医保覆盖率和保障水平，并有效控制了医疗成本[2][3][4][5][6][7] 多层次医疗保障体系建设 - 基本医疗保险参保率稳定在95%以上，“十四五”期间各级财政补助居民参保投入达252.51亿元[2][3] - 职工和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别稳定在80%和65%左右[3] - 医疗救助对象累计就医348.97万人次，减轻医疗费用负担14.51亿元[3] - 大幅提高生育保障：居民住院分娩医保支付标准提至3000元，职工政策范围内报销比例提至100%，并将辅助生殖项目纳入医保[3] - 长期护理保险参保人数达227万人，累计减轻群众负担4.43亿元，职工长护险已实现全覆盖[3] - 推出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，引导商业保险发挥补充保障作用[3] 医疗保障制度改革深化 - 累计落地执行890种集采药品和40类医用耗材[4] - 作为山东省唯一试点城市，累计开展18次医疗服务价格调整，下调医疗服务项目价格346项[4] - 探索多元复合式医保支付方式改革，包括按病种、按床日、按人头、按项目等多种方式[4] 医保便民服务体系完善 - 27项医保业务实现全市无差别通办，异地就医住院费用省内、跨省联网直接结算率分别提升至96.61%和91.96%[5] - 生育津贴和产前检查费实现“即申即享”，累计服务4.57万人次，拨付基金4.11亿元[5] - 建成医保工作站点2996个，打造“15分钟医保服务圈”[5] - 医疗保障信息平台上线500多个功能模块，为全市每天超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问提供支撑，信息化考核连续四年全省第一[5] 医保基金管理水平提升 - “十四五”期间医保基金累计支出795.14亿元，惠及2.75亿人次[6] - 向定点医疗机构提前拨付预付金39.38亿元，以支持其发展[6] - 推进医保基金与医疗机构即时结算，将月结算时长压缩至20个工作日，自2025年实施以来即时结算医保基金73.69亿元[6] - 完善医保基金与医药企业直接结算机制，药款平均付款周期压缩至27天，“十四五”期间累计直接结算集采药耗货款42.67亿元[6] 医保基金监管力度加强 - “十四五”期间，全市共追回、拒付医保基金10.2亿元[7] - 构建智能化全流程监管体系，上线应用规则明细12大类1.5万条，接入全市定点医药机构8609家，累计避免医保基金损失2.76亿元[7] - 加快推进药品追溯码应用，累计采集11亿条追溯码信息，实现医保结算药品来源可查、去向可追[7]

文章核心观点 - 河南省鹤壁市山城区纪委监委通过多部门联动、嵌入式监督、技术赋能及制度建设等一系列“小切口”措施，旨在强化医保基金监管，打击挪用、骗取等违规行为，以保障基金安全 [1][2] 监管措施与工作机制 - 建立由纪委监委牵头，医保、卫健、市场监管等部门参与的数据共享、线索互移、联合研判工作机制，以提升监管合力 [1] - 成立医保基金整治工作组，制定监督清单，并建立“周调度、月通报”机制以推动工作 [1] - 推动区医疗保障局出台《山城区医疗保障局医保基金监督管理工作制度》，并督促其对全区57家定点医药机构开展政策培训与自查自纠 [1] 监督执行与问题核查 - 联合多部门深入医疗机构和药店开展嵌入式监督，重点核查医保结算明细和进销存资料，查找串换项目、超限用药、重复收费等违规行为 [2] - 对省级医保飞行检查发现的问题（如串换药品、上传信息不符）及大数据筛查线索进行全程跟踪督办 [2] - 借助药品追溯码，比对药品进销存台账、处方和医保结算记录，以核实销售情况并堵住使用漏洞 [2] 问题整改与制度建设 - 针对检查发现的问题，明确整改时限并点对点督促落实整改责任 [2] - 针对诊疗不规范、流程不健全、协议管理不到位等问题，通过制发纪检监察建议书，推动医保局完善内控机制、优化审核流程 [2] - 推动建立完善医保基金使用疑点数据重点核查、定点医药机构准入管理、社会医疗保险中心审核等制度 [2]

文章核心观点 - 惠州市医疗保障局公布5起医保基金监管典型案例 旨在通过以案释法强化监管震慑 坚决守护医保基金安全 [1] 监管行动与执法手段 - 监管机构通过部门联合数据比对、大数据筛查、药品追溯码数据分析及群众举报等多种手段发现违规线索 [2][3][4][7] - 对违规行为依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规进行行政处罚 包括责令改正、追回基金、处以罚款 并依法移送司法机关或纪检监察机关处理 [2][3][4][5][7] - 建立与纪检监察机关的信息贯通机制 将相关问题线索移送纪委监委 [4][5] 违规主体与行为类型 - **参保人骗保**：曾某某隐瞒交通事故第三方责任 骗取医保基金5681.13元 [2] - **参保人套现**：黄某某通过第三方在异地刷卡套取医保个人账户资金5160元 并接受返现2580元 [5] - **医疗机构违规**：龙门县龙城街道社区卫生服务中心存在违反诊疗规范、过度诊疗行为 [3] - **药店违规**：惠州医药采购批发有限公司全一长寿路药店存在重复收费行为 [4] - **社区卫生服务中心违规**：仲恺高新区惠环街道办事处社区卫生服务中心口腔科存在重复收费 造成医保基金损失60257.8元 [6][7] 处理结果与处罚措施 - **刑事处罚**：参保人曾某某因诈骗罪被判处拘役三个月缓刑六个月 并处罚金2000元 违法所得已退还 [2] - **行政处罚与罚款**：对龙门县龙城街道社区卫生服务中心处以行政处罚 [3] 对全一长寿路药店处以违规金额1.3倍罚款共计569.02元 [4] 对仲恺惠环街道办事处社区卫生服务中心处以罚款72309.36元 [7] - **资格限制**：对参保人黄某某作出暂停医疗费用联网结算6个月的处理 [5] - **追回基金**：所有案例中涉及的违规医保基金均已全部追回 [2][3][4][7] - **人员问责**：龙门县纪委监委已对龙城街道社区卫生服务中心的4名相关责任人进行立案处理 [3]

文章核心观点 - 文章核心观点：在医保部门查处定点医药机构违规使用医保基金时，对于伴随产生的违规收取参保人自费费用问题，目前全国缺乏统一处理标准，存在四种不同路径，文章建议将此类问题移送市场监管部门处理，以形成监管合力，保障参保人权益 [1][2][21] 问题产生背景 - 自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》施行以来，医保基金监管从协议管理跃升至行政处罚，监管取得显著成效 [2] - 在查处定点医药机构违规使用医保基金过程中，如何处理其同时违规收取的参保人费用，已成为亟待解决的现实问题 [2] 当前四种处理路径 - **路径一：仅追回医保基金**：医保部门依法追回违规使用的医保基金并进行协议处理或行政处罚，对违规收取的参保人自费费用不予处理 [3] - **路径二：退回医保基金财政专户**：基于“任何人不能因自身违法或不当行为而获得利益”原则，定点医药机构将难以清退给个人的违规费用申请退回至医保基金统筹账户 [4] - **路径三：通报市场监管部门处理**：医保部门查处后，将涉及参保人利益受损的情况通报市场监管部门，由该部门责令定点医药机构向参保人退款并处理未退费用 [5] - **路径四：直接退回至参保人**：依据《民法典》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应依法将参保人已支付的费用退还个人，但实践中因机构怠于落实、涉及人数多、费用少参保人不配合等原因难以执行 [5][16] 相关法律法规梳理 - **《中华人民共和国社会保险法》**：第八十七条是追回骗取社会保险基金的法律依据，但未规定对违规收取参保人费用的处理 [7] - **《医疗保障基金使用监督管理条例》**：第三十八条是追回违规使用医保基金的主要依据，但针对的是“医疗保障基金”；第四十八条第二款规定给个人造成损失的应依法承担赔偿责任 [8] - **《中华人民共和国民法典》**：第九百八十五条（不当得利返还）和第一千一百六十五条（侵权责任）是定点医药机构承担赔偿责任的依据 [10] - **《中华人民共和国价格法》**：明确价格主管部门负责价格工作监督检查，第四十一条规定经营者因价格违法行为致使消费者多付价款的应当退还 [12][13] - **《价格违法行为行政处罚规定》**：第九条列举了不执行政府指导价等行为，第十六条规定价格主管部门可责令经营者限期退还多付价款，逾期未退的予以没收 [14] 不同处理路径的法律支撑 - **第一种方式**：主要依据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，法律法规未明确要求处理参保人自费费用 [15] - **第二种方式**：在追回医保基金基础上，基于《民法典》对不当得利的处置，将费用退至医保基金账户 [15] - **第三种方式**：依据《民法典》《价格法》《价格违法行为行政处罚规定》及部门职能分工，由医保部门通报，市场监管部门处理自费费用部分 [16] - **第四种方式**：直接退还有法律依据但落实难，主要因监督部门不明确、涉及参保人多工作量大、小额费用参保人不配合 [16] 建议移送市场监管部门的考量 - **法律法规层面**：医疗服务价格受政府指导或市场调节，价格违法行为查处是价格主管部门（现整合至市场监管部门）的法定职责，医保法律法规未明确赋予医保部门对参保人自费费用的监管权限 [17][18] - **部门职能层面**：市场监管部门职责包括查处价格收费违法违规行为，而参保人自费费用不属于医保基金范围，其收费合规性不属于医保部门法定监管职责 [19] - **实际操作层面**：医保部门可通过监管联席会议机制通报市场监管部门，实现精准打击，市场监管部门已有查处案例，如2024年天津某医院案中，医保部门查处医保基金违规，市场监管部门责令退还患者个人支付费用并对逾期未退的没收违法所得 [20]

医疗器械政策与监管动态 - 国家药监局召开“春雨行动”工作推进会 旨在推进医疗器械临床研究成果转化 会议要求加强政策宣贯、项目征集评估和分类指导 推动项目匹配对接与跨部门协同 强化注册服务能力 目标是从试点省份探索转向全国常态化运行 以加快产品上市进程 [1] - 中纪委官网发文强调拧紧医保基金“安全阀” 山西省太原市纪委监委牵头推动医保局开展新一轮基金问题线索集中筛查 借助大数据信息化技术排查骗保、套保等问题线索并进行实地核查 [3] 药品集中采购进展 - 河北省牵头启动京津冀赣化学药品集中带量采购 涉及187个化药品种 包括头孢噻肟/他唑巴坦、塞替派、异戊巴比妥等 正式报价时间为12月5日 结果同日公布 [2] 公司产品研发与注册进展 - 新华医疗及控股子公司获得手术无影灯和胸腹腔内窥镜的医疗器械注册证 手术无影灯丰富了公司手术室产品线 胸腹腔内窥镜可与荧光造影剂及系统配合使用 适配公司现有微创手术产品系统 [3] - 石药集团开发的1类新药SYH2056片（选择性5-HT2A受体激动剂）获美国FDA批准开展临床试验 适应症为治疗抑郁症 该产品已于2025年11月获中国NMPA批准在中国开展临床试验 [4] - 安科生物参股公司博生吉医药等自主研发的PA3-17注射液新增针对儿童和青少年复发/难治性T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤的适应症临床试验申请获国家药监局受理 该产品是全球首款获临床试验批准的靶向CD7的自体CAR-T细胞治疗产品 已被纳入突破性治疗品种名单 [5] 资本市场与公司动态 - 两家创新药企嘉和生物与翰思艾泰通过港交所聆讯即将上市 嘉和生物前身为港股18A药企 被亿腾医药通过换股方式反向收购后更名亿腾嘉和 成为香港18A首宗反向并购案例 翰思艾泰专注于“PD-1/PD-L1 plus”等创新免疫检查点抑制剂和双抗分子 暂未有产品上市 [6] 全球行业指南更新 - 世界卫生组织发布首个将GLP-1类药物用于治疗肥胖的全球指南 指南中包含了备受关注的司美格鲁肽 [7]