该市纪委监委既抓问题"当下改"，也重机制"长久立"，制发纪检监察建议书，推动完善医保基金风险预 警、医院监管等制度机制，督促医保、卫健等部门履行制度执行主体责任，让制度红利直达民生。如， 围绕药品价格偏高等问题，建立并严格执行药品加成管理制度，督促医保定点民营医疗机构药品与同级 公立医院药品同价，为群众降低就医费用。 让制度执行严起来，离不开科技赋能。该市纪委监委推动搭建医保基金监测平台，重点对困难群众异常 住院、过度检查等行为开展监测，从源头减少违规问题发生；全面推进药品追溯码监管应用，实现对 2682家定点医药机构药品追溯码全程实时监管，对异常诊疗行为形成有效预警和智能拦截，进一步规范 用药行为。 该市纪委监委有关负责人表示，将持续紧盯医保基金监管环节和突出问题，拿出务实管用的实招硬招， 推动健全制度规定、强化制度执行，筑牢医保基金管理安全防线，让每一分钱都用在刀刃上。（李勇） 日前，江西省上饶市广信区纪委监委联合医保部门成立检查组，借助医保基金运行分析系统开展数据筛 查时发现，个别村卫生室人均就医费用悬殊的异常情况，通过对比分析、循线深挖，最终锁定某乡镇一 村卫生室采取给同一患者开具多张处方的形式，违规 ...

守好看病钱 铸牢安全网 2025年兰州市追回医保基金近亿元 每日甘肃网1月22日讯 据兰州晚报报道 据兰州市医疗保障局1月21日通报，2025年，兰州市医保系统通 过深化专项整治、创新智慧监管、强化部门联动等一系列组合拳，全方位织密扎牢基金监管网。全年共 追回医保基金9951.17万元，行政罚款4439.59万元，切实守护了人民群众的看病钱、救命钱。 此外，坚持"严办严查、压茬推进"，加快国家、省级飞检移交线索办理。全年检查定点医药机构3840 家，处理2910家，其中约谈2586家，行政处罚152家，暂停医保协议48家，保持了打击欺诈骗保的高压 态势。 兰州市医保局将基金监管纳入深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治重点，联合公检法、财政、卫 健、市场监管等部门，聚焦3个方面45项整治重点，形成监管合力。 为提升监管效能，兰州市医保局全面配合市纪委监委，创新实践"专项整治+智慧监督"模式。建立嵌入 专班、研判会商等4项工作机制，构建"一次住院重复检查""低标准住院"等8种智能监测模型，实现对海 量医保数据的快速筛查和精准锁定。 通过大数据赋能，全年核实并移交纪委问题线索833条，涉及医疗机构499家。其中， ...

编辑：联盟菌 1月8日，中国政府采购网发布了《甘肃省医疗保障局2025年基金监管工作购买第三方专业机构服务项目(二次)中标（成交）结果公告》，标志着新一轮省 级医保基金检查正式启动。 | 财政部唯一指定政府采购信息网络发布媒体 国家级政府采购专业网站 | | | | 服务频在:400-810-1996 | 服务论证:010-63819289 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 中国 政 府 示 财 网 | | | | | | | 中国政府财实服务信誉变得 | | | | | | | www.ccgp.gov.cn | | | | | | | 首页 | 政采法规 | 购买服务 | 监督检查 | 信息公告 | 国际专栏 | | 当前位置： 首页 » 政采公告 » 地方公告 » 中标公告 | | | | | | | 甘肃省医疗保障局2025年基金监管工作购买第三方专业机构服务项目(二次)中标 | | | | | | | (成交) 结果公告 | | | | | | | 2026年01月08日 11:45 来源：中国政府采购网甘肃分网 【打印】【显示公告概要】 | | | ...

文章核心观点 - 2026年医疗反腐工作将持续向纵深推进，监管力度持续加码，旨在净化行业生态、保障医保基金安全、并推动医药行业高质量发展 [1][2][7][12] 医保基金监管高压态势与成效 - “十四五”期间（2021-2025年），全国各级医保部门共追回医保资金约1200亿元 [4] - 药品追溯码累计归集超1000亿条，有力打击“回流药”骗保行为 [4] - 2025年“四不两直”飞行检查已实现全国所有省份全覆盖 [4] - 地方监管成效显著，例如濉溪县2025年追缴违规医保基金215万元，退回率100%；淮南市追回款项超7700万元；安庆市自查退回1508万元 [5] - 四川省纪检监察机关2025年以来筛查发现异常疑点560条，立案64件 [5] 2026年医疗反腐深化方向与具体举措 - 国家医保局要求2026年加强基金运行管理，守牢安全底线 [5] - 飞行检查将持续加码，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对自费率畸高地区开展“点穴式”检查 [6] - 坚决支持定点医疗机构对必需医保目录内药品应配尽配 [6] - 对倒卖“回流药”等行为零容忍，坚决从严处罚 [6] - 整治领域将紧盯药品、高值耗材、医用设备采购等腐败高发区 [8] - 整治对象将紧盯“关键少数”与关键岗位人员 [8] - 整治节点将紧盯资质审核、招标竞价、合同签订等核心环节，严查虚报价格、围标串标等行为 [8] - 严查“带金销售”、收受回扣等行业沉疴，例如披露某医生在2012至2023年间收受药品回扣共计78.91万元 [9] - 严查借学术会议、专家研讨之名行利益输送之实的问题 [9] - 纠治医务人员多点执业不报备、收取现金报酬逃避监管等行为 [9] 监管模式创新与科技赋能 - 从全国药品集采到大型医疗设备集采，通过以量换价、流程公开，压缩权力寻租空间 [11] - 信息化平台通过数据留痕、操作可溯、权限分离等技术手段，构建“技防+人防”双重防线 [11] - 四川省纪委监委推动构建智慧监管模型，强化数字赋能 [5]

文章核心观点 - 四川省纪检监察机关通过强化监督执纪、数字赋能和以案促改，严肃查处医保基金管理领域的腐败与作风问题，以保障医保基金安全 [1][2][4] 监管行动与案件查处 - 四川省纪委监委建立多部门协同起底机制，对近三年医保领域问题线索开展排查与整改“回头看” [1] - 今年以来，四川省纪检监察机关联合医保、卫健等部门筛查发现异常疑点560条，立案64件 [2] - 医保基金管理领域突出问题整治开展以来，四川省各级纪检监察机关立案3542人，留置201人 [4] - 案件查办紧盯关键岗位、重点人员，综合运用领导包案、挂牌督办、提级办理等方式 [2] 数字化与智慧监管 - 推动构建智慧监管模型，深挖违规使用医保基金行为背后的利益链条 [2] - 广安市广安区构建大数据分析模型，智能识别23类风险特征，发出高风险预警200余条 [2] - 宜宾市创建“异地就医监管”“重点药品和耗材监测”等监督模型，实现快速预警 [2] 典型案例与以案促改 - 邛崃市医疗中心医院原副院长孙某某在医药耗材设备采购中以权谋私，导致过度检查、重复检查、过度诊疗，造成医保基金流失 [1] - 雷波县医疗保障局工作人员杨某某盗用7名亲友身份信息，编造虚假记录，累计套取医疗救助资金68.25万元 [3] - 杨某某案暴露监管漏洞，该县纪委监委启动“一案双查”，对5名失职失责党员干部追责，并立案10人，处分7人，追回医保基金374万余元 [3] - 坚持查办案件与以案促改促治同步推进，深刻剖析制度性、根源性问题，靶向施治 [3][4] - 全面梳理医保基金管理全流程廉政风险点，研究制定工作手册，并曝光典型案例、摄制警示教育片 [4]

二、推进居民长期护理保险提质扩面。进一步完善长期护理保险筹资机制、待遇保障和照护服务质量，更大范围落地职工长护险辅具护具租赁，扩大失能 人员待遇享受范围，提升整体服务质量，提高失能人员长护服务获得感。 三、动态调整医疗服务项目价格。建立医疗服务项目价格动态调整机制，落地国家医疗服务项目立项指南，规范整合医疗服务价格项目，重点提高治疗 类、手术类等技术劳务类项目价格，支持新技术临床应用。 四、持续加大药品耗材集中带量采购力度。执行国家、省际联采中选结果，强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测，压实医疗机构主体责任。积 极动员更多医保定点医药机构参加集采药品进基层活动，提高群众购药的便捷度，促进集采改革成果惠及更多的群众。 五、持续推进医保基金监管工作。坚决贯彻落实国家医保局关于推动专项整治系列要求，严厉打击欺诈骗保行为，形成基金监管高压态势。加强日常智能 监管和专项检查，及时落实举报投诉事项；依托基金监管联席会议制度，加强部门协同，形成监管合力。 六、上线医保AI智能语音客服。升级智能语音系统，引入大语言模型和方言识别功能，构建动态知识库，推行"全天候"智能咨询指引，打造全流程闭环服 务体系，实现语音客服" ...

行业监管动态 - “十四五”时期青海省累计检查医药机构超2万家次，处理8900多家次，追回医保资金近6亿元 [1][3] - 青海省医疗保障局持续打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，加快构建全链条、多层次、立体化的医保基金监管体系 [3] - 坚决打击“假病人、假病情、假票据”以及过度诊疗、倒卖药品、重复收费等各类欺诈骗保及一般违法违规行为 [3] 监管体系建设 - “十四五”以来青海医保部门累计制定完善监管制度23项，初步构建起有法可依、有章可循的基金监管制度体系 [3] - 建成全省统一的智能监管平台，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生 [3] - 推进药品追溯码信息采集应用，实行买药先验码、卖药必扫码，无码医保不结算，确保药品来源可查、去向可追 [3] 技术应用与风险防控 - 开发“门诊统筹基金使用异常”、“住院异常”等多个反欺诈大数据模型 [3] - 对医保基金收支、使用的全流程进行实时监测、深度分析和智能预警，及时锁定重大疑点线索 [3]

深化医保基金管理突出问题治理 - 江西省九江市深入开展医保基金管理突出问题整治，立足“监督的再监督”职责定位，推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力，坚持“查、改、治”一体推进，筑牢医保基金安全防线 [12][14] - 九江市纪检监察机关查处了一批医保领域典型案件，反映出该市医保领域存在执法自由裁量权大、基金管理不规范、内控机制失灵、风险防控能力弱等薄弱环节和风险隐患 [12][14] - 以整治为契机，九江市纪委监委对相关案件进行类案分析，系统梳理违纪违法问题特点，类案分析报告显示，涉医保基金违纪违法问题主要表现为利用定点准入、保费结算和日常监管权收受好处，滥用职权造成医保基金损失，挪用出借医保基金谋取私利等 [12][15] 问题排查与协同整治 - 九江市纪检监察机关从医保定点资格准入、民营医院医保基金支付、乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金等8个“小切口”破题，深挖医保基金使用监管不力、损害群众利益问题线索 [12][15] - 针对乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金问题，九江市修水县纪委监委推动县医保局全面起底该县乡镇卫生院、村级卫生室医保基金使用情况，联动县医保局、县卫健委选取医保基金使用较多的4家乡镇卫生院和2家村级卫生室现场“解剖麻雀”，梳理发现乡镇卫生院存在超医保范围支付、串换收费、过度检查等6个方面突出问题，村级卫生室存在药品违规加成、药品进销存台账管理混乱等5个方面问题 [2][15] - 修水县纪委监委推动县医保局组织全县532家定点医药机构进行自查自纠，发现6类115个具体问题，向县纪委监委移交问题线索25件，向县公安局、县市场监管局、县卫健委等部门移交问题线索14件 [2][16] - 九江市纪委监委推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，打破部门壁垒，加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局 [2][16] 监察建议与制度完善 - 今年6月，九江市监委向市医保局制发《关于进一步强化医保基金监管的监察建议》，提出四方面具体建议 [3][18] - 针对某县医保局原“一把手”在定点机构准入、日常监管执法、资金结算等方面独断专行，“三重一大”事项集体决策机制空转的问题，监察建议提出健全完善议事决策规则，修订完善党组会议、局长办公会议等议事规则，明确“三重一大”事项规范、程序、表决和记录要求，切实防范个人擅自决定“三重一大”事项 [3][18] - 针对修水县医保局基金财务股人员利用资金支付环节漏洞，采取虚增批量拨款汇总表金额、伪造记账凭证虚增支出等方式套取医保基金的问题，监察建议要求常态化开展岗位风险排查，对医保审批、基金管理拨付等高风险岗位人员分类管控、定期交流，制定可量化、可核查的业务操作规范和标准指引 [5][19] - 针对公职人员在监管执法中利用自由裁量权以权谋私的问题，监察建议在统一行政处罚裁量基准、实施监管责任回溯、加大对违法违规医药机构和企业惩戒力度等方面提出要求，对造成医保基金损失或重大风险隐患的，要求及时向纪检监察机关移交问题线索 [5][19] - 今年以来，该市医保系统已向纪检监察机关移送问题线索216件，已立案126件 [5][19] - 市医保局收到监察建议后，研究制定了医保系统以案促改工作任务分工方案，深入查找案件背后存在的制度漏洞、监管短板，共梳理出7个方面问题清单，制定14条整改措施 [5][20] 治理成效与数字化转型 - 市医保局结合全市医保系统近年来发生的违纪违法案件，制定和完善了九江市医疗保险经办机构内部控制管理工作规程、领导干部插手干预医保重大事项记录、报告和责任追究制度等40项制度机制，逐步构建起覆盖基金“收、管、用”全链条的制度体系 [6][21] - 以深化岗位廉政风险排查防控为例，市医保局开展岗位廉政风险排查防控工作，共排查岗位职责、业务流程、管理环节、制度机制等方面廉政风险点63个，制定防范措施116条 [6][21] - 修水县纪委监委推动县医保局探索开发零星报销智能审核系统，实现电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，提升审批质效，目前已在14个示范乡镇上线试运行 [7][22] - 推动县医保局、县财政局、县卫健委联合制发文件，简化程序、规范村级卫生室医保基金拨付，拨付周期由原来平均30个工作日缩短至14个工作日内 [7][22] - 九江市纪委监委督促市医保局完善医保基金智能监管体系，以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，整合卫健、公安、民政等多部门信息，建成医保全量数据中心（反欺诈大数据平台），实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析 [11][23] - 创新研发11类数据分析模型，智能筛查低码高编、分解住院、低标准入院等12类典型违规行为，构建“疑点发现—线索核实—执法处置—结果反馈”全流程闭环管理机制 [11][23] - 九江市医保系统实施医疗救助“免审即享”、生育津贴“直达快办”、“慢病认定”线上办理等民生实事项目，依托大数据筛查比对机制，精准识别并主动对接救助对象，高效发放救助资金 [11][24] - 市第一人民医院实施智慧医保工程，在门诊大厅、诊室、药房、住院病区等处安装了245台智能设备，采用“人脸识别+身份证+医保账户”强身份认证机制，方便广大患者特别是老年患者就医，也从技术上有效防范冒名就医、盗刷医保基金等违规行为 [11][24] 改革背景与长远意义 - 早在1994年，江西九江、江苏镇江作为医保改革试点城市，率先开启医疗保障制度改革，又称“两江试点” [7][27] - 如今，九江是医保反欺诈大数据应用监管国家试点城市、“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市、国家医保资源规划试点城市、医保影像云国家试点城市 [7][27]

济南市医疗卫生领域清廉建设与监管措施 - 济南市纪委监委深化清廉医院建设，聚焦医疗服务价格、医保基金监管、内控管理等重点方面，整治医疗卫生领域不正之风和腐败问题 [1] - 市纪委监委督促市卫生健康委持续开展重复医疗检查检验、违规收费问题整治工作，进行拉网式排查，并通过联合督办、“回头看”确保整改到位 [1] 医疗检查检验结果互认共享成效 - 全市二级以上公立医疗机构已全部接入检查检验互认平台，互认项目超过300项，基本涵盖常规检查检验项目 [2] - 全市医疗机构累计实现检查检验结果调阅143万余次，为患者节省医疗费用3560万元 [2] 医保基金监管与风险防控 - 市纪委监委聚焦医保基金管理突出问题，运用“室组”联合监督模式，会同相关部门开展监督检查，建立联席会议、会商研判、线索移送等机制 [2] - 针对常见多发骗保行为，与市医保局共同搭建了13个大数据筛查分析模型，强化数据分析比对和预警 [3] - 今年以来，围绕医保基金管理方面共处置问题线索142件，立案72人，推动解决群众急难愁盼问题232个，通报曝光案例13批次23个，制发纪检监察建议书6份 [3] - 督促全市医保系统建立完善医保基金管理方面制度机制77项，制定医保支付资格管理实施方案，提升监管精准度 [3] 医用耗材与内控管理数字化升级 - 济南市中心医院实现医用耗材从采购到使用的全过程信息可追溯，每一件耗材都有独立编码，实现全生命周期管理以降低医疗和廉洁风险 [1] - 市纪委监委监督推动市卫生健康委在22家医疗机构推广应用“医用耗材全生命周期监管平台”，实现实时动态监管 [3] - 健全完善内控机制，构建“事前防范、事中监督、事后追责”监管体系，并对二级以上医疗机构实施“全要素、全覆盖”监管，定期开展廉洁风险自查自纠 [4] 廉洁警示教育与氛围营造 - 市纪委监委总结梳理全市医疗卫生领域腐败问题典型案例，拍摄警示教育片 [4] - 今年以来，通过观看警示教育片、召开警示教育会、现场参观等形式累计教育4.4万余人次，营造崇廉尚洁氛围 [4]

文章核心观点 临沂市在“十四五”期间，通过健全多层次医疗保障体系、深化制度改革、完善便民服务、提升基金管理水平及加强基金监管，全面织密了医疗保障网，显著提高了医保覆盖率和保障水平，并有效控制了医疗成本[2][3][4][5][6][7] 多层次医疗保障体系建设 - 基本医疗保险参保率稳定在95%以上，“十四五”期间各级财政补助居民参保投入达252.51亿元[2][3] - 职工和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别稳定在80%和65%左右[3] - 医疗救助对象累计就医348.97万人次，减轻医疗费用负担14.51亿元[3] - 大幅提高生育保障：居民住院分娩医保支付标准提至3000元，职工政策范围内报销比例提至100%，并将辅助生殖项目纳入医保[3] - 长期护理保险参保人数达227万人，累计减轻群众负担4.43亿元，职工长护险已实现全覆盖[3] - 推出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，引导商业保险发挥补充保障作用[3] 医疗保障制度改革深化 - 累计落地执行890种集采药品和40类医用耗材[4] - 作为山东省唯一试点城市，累计开展18次医疗服务价格调整，下调医疗服务项目价格346项[4] - 探索多元复合式医保支付方式改革，包括按病种、按床日、按人头、按项目等多种方式[4] 医保便民服务体系完善 - 27项医保业务实现全市无差别通办，异地就医住院费用省内、跨省联网直接结算率分别提升至96.61%和91.96%[5] - 生育津贴和产前检查费实现“即申即享”，累计服务4.57万人次，拨付基金4.11亿元[5] - 建成医保工作站点2996个，打造“15分钟医保服务圈”[5] - 医疗保障信息平台上线500多个功能模块，为全市每天超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问提供支撑，信息化考核连续四年全省第一[5] 医保基金管理水平提升 - “十四五”期间医保基金累计支出795.14亿元，惠及2.75亿人次[6] - 向定点医疗机构提前拨付预付金39.38亿元，以支持其发展[6] - 推进医保基金与医疗机构即时结算，将月结算时长压缩至20个工作日，自2025年实施以来即时结算医保基金73.69亿元[6] - 完善医保基金与医药企业直接结算机制，药款平均付款周期压缩至27天，“十四五”期间累计直接结算集采药耗货款42.67亿元[6] 医保基金监管力度加强 - “十四五”期间，全市共追回、拒付医保基金10.2亿元[7] - 构建智能化全流程监管体系，上线应用规则明细12大类1.5万条，接入全市定点医药机构8609家，累计避免医保基金损失2.76亿元[7] - 加快推进药品追溯码应用，累计采集11亿条追溯码信息，实现医保结算药品来源可查、去向可追[7]