为推动专项整治工作严细深实开展，市纪委监委打出系列组合拳。一方面，通过定期调度会商，督 促市医保局牵头卫健、市场监管、公安等职能部门建立协作机制，定期召开成员单位联席会议，细化 63项落实举措，聚焦重点问题进行整治；另一方面，聚焦加强现场检查和发现整改问题，督促医保、 卫健、市场监管等部门组成24个检查小组，联合开展重点领域医保基金监管专项行动暨专项整治百日 行动。截至10月20日，已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政 处罚37家。 办案是最有力的监督。专项整治以来，全市纪检监察机关坚持以案开道，深化运用"室组地"联动机 制，共立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人，以高压震慑筑牢医保基金安全防线。 在此基础上，市纪委监委注重运用大数据赋能正风肃纪反腐，推动市医保局构建"医保高铁"风险监 测和业务调度平台。"平台贯通医保、医疗与医药数据，能够精准识别、快速响应和有效管控医保基金 运行风险。"市医保局有关负责人介绍。以超量购药为例，平台在发现参保人购药异常后，会自动标记 就诊信息，并对开药医院及医生发出提醒；医保部门将结合现场检查、专项检查、飞行检查等进行核查 ...

通知要求，支持医疗机构开展创新药品临床试验，加快将符合临床研究病例纳入临床试验范围。鼓 励医疗机构根据临床需求和医院特色，将相应创新药品以"应配尽配"原则配备使用。支持医疗机构系统 开展创新药品临床综合评价，构建高效、通畅的医企评价结果反馈机制，为临床精准决策提供支撑，实 现药品最大临床价值。 按照国家医保局、国家卫生健康委统一部署，加大创新药研发支持，支持医保数据用于创新药研 发。加强医疗、医保、医药三方信息互通与协同，做好医保数据资源管理，推动医保领域公共数据资源 利用。在确保数据安全、合法合规的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。同时，支持 创新药进入基本医保药品目录，健全基本医保药品目录动态调整机制。立足医保基金承受能力、群众基 本医疗需求、临床技术进步，定期调整优化基本医保药品目录。 为加强基金监管，各统筹地区要同步完善配套监管举措，创新监管方式，加强大数据筛查分析，推 动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。全面落实药品追溯码医保 监管应用，加强处方流转全流程监管，将创新药支付纳入基金监管重点范围。 全省各统筹地区医保与卫生健康部门要聚焦突出问题和关键环节， ...

21世纪传媒 · 公众号矩阵成员。 日前，国家医保局发布第二批《各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制 度典型案例》，集中通报了海南省三亚市、江西省赣州市、湖南省娄底市、浙江省绍兴市嵊州 市的查处结果，直指部分定点零售药店在利益驱动下实施的欺诈骗保违规操作。 以下文章来源于21新健康 ，作者韩利明 21新健康 . 监管力度升级的信号已然释放。早在9月25日，国家医保局官网已发布通知，明确深入打击倒 卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，自即日起至2025 年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"。 直击骗保乱象 此次国家医保局披露的典型案例，从跨省协作的"高价药套现"到基层门店的"常规化造假"等， 揭开医保基金监管中的多重风险点。 2025年4月，海南省三亚市医保局通过大数据筛查，发现北京同仁堂海口药店有限责任公司旗 下的三亚分公司与三亚新风街店，在短时间内频繁发生高价值药品（如安宫牛黄丸）的医保刷 卡交易，且交易对象多为异地参保人员。 深入核查后，一条隐蔽的"药店、中介、参保人"利益链条浮出水面。这两家药店并非单纯经营 药品，而是与 ...

医保门诊监管政策调整 - 河南新乡市医保局于2025年11月12日取消门诊统筹日支付限额规定 此前职工医保每天限额150元 居民医保每天限额50元[3] - 国家医保局明确从未要求设置门诊日支付限额 目前正推进医保基金管理突出问题专项整治工作[3] 门诊就诊量及基金监管挑战 - 2024年职工和居民医保门诊就诊总人次达57.49亿 较2023年48.7亿增长18% 较2022年40.37亿增长42%[6] - 门诊监管难点包括接诊量巨大覆盖范围广 智能审核手段薄弱 特殊诊疗项目如中草药缺乏有效监管标准 违规骗保手段隐蔽性强[6] - 职工医保门诊统筹报销额度动辄数千元 就医行为具有多散短特点 比住院保障更容易产生违规行为[7] 年底突击刷卡现象及管控措施 - 多地医保局发布公告严禁年底违规突击刷卡 如唐山市要求定点医药机构不得诱导参保人员不合理就医购药[10] - 西宁市城西区医保局要求定点医药机构严守十二不准 包括不准以冲顶额度为目的诱导集中刷卡[11] - 部分参保人存在清空门诊统筹额度的冲动 违规行为隐蔽性强 监管难以逐个核查[11] 门诊医保基金监管改进建议 - 研究显示门诊医保基金监管面临智能化系统不完善 电子病历使用率低 公众法律意识淡薄等问题[12] - 建议推进智能化监管系统建设 提高门诊病历电子化水平 加强社会监督和多部门联合监管[12]

从统计数据可以看出，近年来门诊就诊人数增长非常快，一方面参保人的健康得到更好更全面的保障， 另一方面医保基金支出面临更多的违规使用风险。 前文中的地方医保局长对第一财经表示，门诊统筹基金监管面临的首要难题是门诊接诊量巨大，覆盖众 多医院、药店，而医保监督不可能全面铺开。同时部分地区智能审核等手段薄弱，难以及时排查海量门 诊中的违规行为。 "门诊监管的另一个难点是特殊诊疗项目监管难度高。以中草药诊疗为例，中药饮片种类超2000种，方 剂配伍更是繁多。目前监管仅能覆盖个别药品支付、基础定价等方面，对于贵细药品使用、特殊方剂配 伍等缺乏有效监管标准，给违规套取基金留下了空间。"上述医保局长说。 "没有必要。"对日前河南新乡限制门诊日支付额度的做法，一名曾长期从事基金监管的地方医保局长做 出这样的评价。 近日，河南新乡"居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元"引发网友关注，一天之后（11月 11日），新乡市医保局公告自2025年11月12日零时起，取消门诊统筹日支付限额规定。 第一财经记者从国家医保局了解到，目前正在推进医保基金管理突出问题专项整治工作以及日常的基金 监管，从来没有"门诊日支付限额"这方面 ...

医保基金监管协同机制 - 实行纪委监委与医保部门“双牵头”工作机制，建立工作专班，推动监管模式从单兵作战向协同共治转变 [1] - 联合医保局定期会商，建立常态化沟通协调机制，加强部门信息共享和线索移交 [1] - 形成“纪委+医保+多部门”协同联动作战格局，通过联合检查、列席会议等方式开展监督检查 [1] 监管行动与重点 - 监督推动医保局开展违法违规使用医保基金自查自纠行动，发现并纠治突出问题，督促清退追回医保基金 [1] - 紧盯欺诈骗保、违规套取等群众反映强烈的突出问题，围绕定点医疗机构虚假诊疗、虚假住院等关键环节深挖彻查 [1] - 对医保工作人员工作作风开展同步监督，深挖背后责任、作风和腐败问题 [1] 制度建设与漏洞堵塞 - 通过制发廉政提示函、纪检监察建议等方式，督促医保、卫健等部门健全完善制度74余项 [2] - 制度完善范围涵盖医疗保险参保费用管理、定点医药机构医保基金使用等方面，旨在堵塞管理漏洞 [2]

行业违规操作模式 - 企业将普通牙刷申请为第一类医疗器械“牙科用毛刷”，将牙线申请为“牙科洁治器”，将面膜包装成第二类医疗器械“医用敷贴” [1] - 产品外观和用途与真正医疗器械相差甚远，但凭借虚假的医疗器械身份进入药店并可刷医保卡购买 [1] - 企业通过此方式扩大商品销量并从医保基金中获取不正当利益 [1] 市场参与方行为分析 - 药店倾向于让消费者刷医保卡购买这些商品，并可能设定高于市场的价格，形成“阴阳价格” [1] - 此种操作导致医保个人账户资金加速流失 [1] - 消费者往往被产品表面的医疗器械标识迷惑，在不知情情况下参与违规行为 [2] 监管与治理挑战 - 违规操作的隐蔽性更强，药店和企业可巧妙规避监管 [2] - 需从源头把牢医疗器械认证关口，中后端需监管部门严格执法 [2] - 应加强宣传教育提高消费者对医保政策的认知，自觉抵制违规行为 [2]

监管行动与整治重点 - 陕西省纪检监察机关聚焦医保基金管理领域突出问题 联合医保 卫健 发改 公安等多部门开展整治 以打击欺诈骗保和推动医保基金合规支付等4个方面为整治切入点 细分15个工作目标 [1] - 泾阳县对基层医疗机构违规使用医保基金问题进行整治 发现将非医保支付范围医药费用纳入结算及诊疗不规范等问题 给予政务处分6人 处理违规操作医生16人次 涉及违规使用医保基金79万余元已全数清退 [1] - 省级层面监督推动医保局对支出异常医院进行大数据比对 查实欺诈骗保问题5个并公开曝光 今年以来通过联合惩戒机制 全省医保部门向纪检监察及公安等部门移送线索500余条 [3] 技术应用与监管创新 - 行业监管机构构建大数据监督模型进行动态监测 利用大数据筛查药品追溯码跨省重复结算疑点7000余条 发现违规问题700余个 对196家医药机构解除或暂停协议 [2] - 子洲县推动建立"大数据筛查+交叉检查+重点核查"机制 对医疗机构诊疗行为 药品使用和医保结算开展实时监测和智能筛查 实现违规行为的早期发现和处置 [2] - 华阴市建立起覆盖全流程的基金风险防控体系 通过智能审核系统对诊疗行为及费用清单动态监测 并对高额费用病例实行重点回溯核查 [3] - 行业采用"线上智能监测+线下精准督导"模式 依托医保大数据平台实时预警 现场解决设备兼容性问题并精简手动录入环节 通过数据治理强化全流程监管效能 [3] - 铜川市耀州区发挥派驻纪检监察组监督作用 推动医保部门对全区定点医疗机构开展拉网式排查 精准锁定基金使用中的疑点和难点问题 [2] 未来方向与持续深化 - 行业监管机构表示将持续深化医疗领域相关整治行动 不断完善制度机制以织密医保基金防护网 [4]

监管行动与执法力度 - 医保局正通过加大处罚力度以维护医保基金安全，持续保持监管高压态势 [1] - 纪委监委聚焦群众反映强烈的医保基金管理问题，精准打击欺诈骗保、药品回流、串换诊疗项目等违法违规行为 [1] - 推动多部门联合开展检查行动，包括定点医疗机构联合检查、住院病人在床情况突击检查等，形成监管合力 [1] - 已累计检查全市定点医药机构388家次，并对违规机构采用暂停拨付、解除协议、行政处罚等手段进行处理 [1] 制度建设与流程优化 - 纪委监委通过制发纪检监察建议，推动完善投诉举报处理机制和医保系统精细化管理等制度 [2] - 推动医保部门实施医保关系转移接续“免申即享”、长期护理保险扩围、“双通道”药店配送等系列惠民举措 [2] - 通过优化服务流程和提升服务质量，增强群众对医保工作的满意度和信任度 [2] 宣传引导与态度立场 - 通过加大违法案件曝光力度、回应群众热点诉求，增强参保群众和医务人员的守法意识与纪律观念 [2] - 纪委监委强调将以“零容忍”的态度查处医保领域违纪违法问题，推动筑牢基金监管安全防线 [2]

文章核心观点 - 国家医保局与最高人民法院近期曝光多起个人骗取医保基金典型案例，显示监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心 [1] - 个人骗保行为虽单笔金额较小，但数量众多、手段多样，累计损失不容小觑，且破坏医保制度的公平性和可持续性 [1][5] - 医保基金监管面临基数庞大、场景分散、手段专业等挑战，正通过大数据模型等技术应用提升监管能力 [4][5][6] - 守护医保基金需全社会共同参与，通过举报奖励制度与法规完善构建联防联控体系，并体现宽严相济的治理原则 [7][8][9] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型：包括利用他人医保账户倒卖药品套现，如深圳李某骗取医保统筹基金9.3万余元 [2]；利用自身门诊慢特病待遇虚开药品倒卖，如湖北邱某涉案金额超18万元、柯某涉案金额近8万元 [2] - 占便宜心态触法类型：包括隐瞒第三方赔付事实申请报销，如吉林高某违规套取医保基金2.7万余元 [3]；冒用他人医保卡就医，如天津张某骗取医保基金1.1万元 [3] - 个人骗保地域分布广泛，欺诈手段包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等 [5] 医保基金监管的挑战与对策 - 监管难点：参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医等因素使监督难以全域覆盖 [4]；社会关系网与“熟人社会”现象易导致冒用、代付等违规行为 [4]；中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，基层力量不足 [5] - 技术赋能监管：国家医保局依托全国统一信息平台，建立多场景数据监管模型，通过大数据筛查发现违法违规行为 [6]；综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查及人工智能、区块链等技术，建立健全智能监控机制 [6] 社会共治与制度规范 - 举报奖励制度：2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励金额共186.6万元，有效激发群众参与热情并发现大案要案线索 [8] - 法规惩处措施：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 治理新方向：《实施细则（草案）》规定“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”，体现宽严相济、惩罚与教育相结合的原则 [8][9]；未来需通过完善法规改变骗保者的成本收益核算，并引导参保人避免非理性行为 [9]