实际上，这类骗保手法并不复杂，甚至可以说是"模板化"的。生育的女性是真实存在的，但劳动关系是 虚构的——企业虚假入职、集中缴费、批量申领，完成后再统一离职销户。 而由于监管分工不同，用工关系归劳动部门管理，医保部门则侧重审核申领资料。企业是否真实经营、 岗位是否真实存在、缴费与规模是否匹配，并非医保审核重点。生育材料是真实的，劳动合同盖了章， 医保缴费有记录，申领材料齐全，自然可以顺利发放。 一家生育保险0人参保、医疗保险仅5人参保的公司，却先后为24人申领生育津贴227.1万元。 据新华社报道，近日，国家医保局公布了几起骗保典型案例。其中一起发生在云南省昆明市，该市医保 部门发现云南通昇茶叶贸易有限公司涉嫌通过虚假入职、虚假申报等方式骗取生育津贴227.1万元。目 前相关线索已移交公安机关，案件正在进一步侦办中。 生育津贴本是分担女性生育成本、稳定劳动关系与家庭结构的重要制度保障。当制度的善意被利用，受 损的不仅是医保基金，还有公众对保障制度公正性的信任。因此，此案的追责不能止于个案，还要看到 它所暴露出的制度监管短板。 该案能够被发现，缘于医保部门通过数据比对察觉异常：该公司共办理职工参保登记30人，却有 ...

上海洗霸及相关公司事件 - 上海洗霸职工董事潘阳阳和副总裁索威因涉嫌短线交易被中国证监会立案调查，导致公司股价在11月10日大跌5.16% [1] - 公司公告称对潘阳阳和索威的调查不会对公司的日常经营产生重大影响，股价在11日早盘有所反弹 [1] - 同期，*ST长药因涉嫌账务造假被立案调查，若后续行政处罚认定触及重大违法强制退市情形，公司股票将被强制退市 [1] - 梅花生物控股股东孟庆山因证券操纵被判处有期徒刑三年、缓刑五年 [1] 监管趋势与信号 - 近期案例传递出中国资本市场监管正在全面加强的清晰信号，监管范围覆盖从董事高管到控股股东 [2] - 监管力度、深度与广度全面升级，改变了以往多以罚款、警告、市场禁入为主的处理模式 [3] - 监管态势呈现“全覆盖、无死角”的特点，压缩各类违规行为的生存空间 [3] 违规行为类型 - 上海洗霸案代表内部人利用信息优势进行短线交易的典型违规行为 [3] - 梅花生物案揭示控股股东通过违法违规手段维持股价、转嫁风险的操纵行为 [3] - *ST长药案反映上市公司通过财务数据造假欺骗市场的沉疴痼疾 [3] 监管手段与效果 - 大数据、人工智能等科技手段在监管中广泛应用，使违法违规行为的发现、识别、查处效率明显提高 [3] - 新证券法将财务造假等违法行为的罚款上限从60万元大幅提升至1000万元 [4] - 刑法修正案（十一）将欺诈发行等的刑期上限提高至15年，孟庆山案的判决是这种变革的具体体现 [4] - 监管持续强化和违法成本大幅提升将重塑A股市场生态环境，形成强大的震慑效应 [4]

长期护理保险的定位与使命 - 长期护理保险被定位为中国应对老龄化的“超级守护者”，其使命是帮助失能、失智人群报销护理费用，减轻家庭负担[4] - 该保险正从试点走向全国，浙江、海南等地已先行一步，并有望催生出千亿级的护理产业[4] 当前发展面临的核心挑战 - 资金筹集是最大挑战，目前主要依赖医保基金划转与财政补贴，导致保障水平因各地经济差异而高低不一[5] - 资金筹集方式的局限性也影响了居民的参保热情[5] 解决资金问题的三大策略 - 第一招为减负分担，通过职工与单位共担、居民由政府托底的方式，激活医保个人账户中的“沉睡资金”[5] - 第二招为多元协同，引入商业保险和慈善基金，构建“基本保障+社会补充”的新格局[5] - 第三招为数字监管，利用大数据实时监测资金流向，严防虚假护理，确保资金使用效率[5] 长期护理保险的愿景与意义 - 长期护理保险的最终愿景是实现“老有所养”，使其成为一种制度稳健、监管透明、护理专业的确定性保障[6] - 该保险被视为老年生活的“体面底牌”，而非负担[7]

文章核心观点 - 国家医保局与最高人民法院近期曝光多起个人骗取医保基金典型案例，显示监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心 [1] - 个人骗保行为虽单笔金额较小，但数量众多、手段多样，累计损失不容小觑，且破坏医保制度的公平性和可持续性 [1][5] - 医保基金监管面临基数庞大、场景分散、手段专业等挑战，正通过大数据模型等技术应用提升监管能力 [4][5][6] - 守护医保基金需全社会共同参与，通过举报奖励制度与法规完善构建联防联控体系，并体现宽严相济的治理原则 [7][8][9] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型：包括利用他人医保账户倒卖药品套现，如深圳李某骗取医保统筹基金9.3万余元 [2]；利用自身门诊慢特病待遇虚开药品倒卖，如湖北邱某涉案金额超18万元、柯某涉案金额近8万元 [2] - 占便宜心态触法类型：包括隐瞒第三方赔付事实申请报销，如吉林高某违规套取医保基金2.7万余元 [3]；冒用他人医保卡就医，如天津张某骗取医保基金1.1万元 [3] - 个人骗保地域分布广泛，欺诈手段包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等 [5] 医保基金监管的挑战与对策 - 监管难点：参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医等因素使监督难以全域覆盖 [4]；社会关系网与“熟人社会”现象易导致冒用、代付等违规行为 [4]；中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，基层力量不足 [5] - 技术赋能监管：国家医保局依托全国统一信息平台，建立多场景数据监管模型，通过大数据筛查发现违法违规行为 [6]；综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查及人工智能、区块链等技术，建立健全智能监控机制 [6] 社会共治与制度规范 - 举报奖励制度：2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励金额共186.6万元，有效激发群众参与热情并发现大案要案线索 [8] - 法规惩处措施：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 治理新方向：《实施细则（草案）》规定“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”，体现宽严相济、惩罚与教育相结合的原则 [8][9]；未来需通过完善法规改变骗保者的成本收益核算，并引导参保人避免非理性行为 [9]

文章核心观点 - 个人骗取医保基金行为呈现类型多样、单案金额相对较小但累计影响不容忽视的特点，监管部门正通过曝光典型案例、强化技术应用和完善法规体系等手段进行严厉打击和综合治理 [1][5][6] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型包括组织医保套现和倒卖药品，例如深圳李某利用他人医保账户信息冒名就医购药并倒卖，骗取医保统筹基金9.3万余元 [2] - 蓄意骗保案例还包括湖北邱某、柯某利用自身门诊慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元 [2] - 因占便宜心态触犯法律的案例包括吉林高某在医疗费用已由肇事方支付后隐瞒事实申请报销，违规套取医保基金2.7万余元 [3] - 天津张某利用朋友医保卡进行门诊检查、住院和手术，因年龄相貌相似未被发现，骗取医保基金1.1万元 [3] 医保基金监管的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医以及社会关系网中的“人情往来”导致冒用、代付医保卡现象普遍 [4] - 职业骗保团伙分工专业化手段多元化，加之跨部门数据共享受限和基层监管力量不足，例如某300多万人口地市的监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务 [5] - 个人骗保行为数量众多，累计损失不容小觑，且可能引发不良示范效应，破坏医保制度的公平性和可持续性 [5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台建立多场景数据监管模型，运用大数据筛查发现很多违法违规行为 [6] - 监管部门综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用以建立智能监控机制 [6] 社会共治与制度完善 - 2024年全国共发放医保基金举报奖励754人次，奖励总金额达186.6万元，以激发群众参与监督热情 [8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 正在完善的法规体系旨在通过精准监管改变潜在骗保者的成本收益核算，并融入行为经济学理念从源头上消除骗保动机 [9]

个人骗保行为类型与案例 - 个人骗保行为主要包括蓄意套现、倒卖药品和利用占便宜心理违规报销等[1] - 广东省深圳市李某通过冒用他人医保账户倒卖药品套取现金，骗取医保统筹基金9.3万余元[2] - 湖北省孝感市邱某、柯某利用慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元[2] - 吉林省白城市高某在交通事故医疗费已由肇事方支付后，隐瞒事实违规套取医保基金2.7万余元[3] - 天津市张某利用朋友医保卡冒名就医，骗取医保基金支付医疗费用1.1万元[3] 医保基金监管面临的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散以及跨省异地就医等复杂情况[4] - 社会关系网与"熟人社会"现象导致冒用、代付医保卡等违规行为易发[4] - 职业骗保团伙分工专业化、手段多元化，给传统人工核查带来挑战[5] - 中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，显示基层监管力量不足[5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，建立多场景数据监管模型以筛查违法违规行为[6] - 综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，并加强大数据、人工智能等技术应用[6] - 2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励总金额186.6万元，以激励社会监督[8] 法律法规与惩戒措施 - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款[8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》提出对初次违法且危害后果轻微并及时改正者可不予行政处罚，体现宽严相济原则[9] 医保基金的性质与治理方向 - 医保基金为超过13亿参保人的健康兜底，是共济共享的救命钱，需全社会共同维护[7] - 未来监管治理关键在于通过立法完善构建精准监管系统，并融入行为经济学智慧以从源头消除骗保动机[9]

监管责任框架 - 系统性重塑旅游市场监管责任框架 特别强调在线旅游平台责任和运营边界 旨在根治监管盲区顽疾 [1] - 推动建立健全职责明确 协同高效 保障有力的旅游市场综合监管机制 [1] - 统筹政府与市场 发展与安全 着力解决扰乱市场秩序和侵害游客权益等突出问题 [1] 新业态监管 - 加强对旅游市场新业态 新场景的分析研判 及时出台针对性监管措施 [2] - 将新业态新场景纳入监管要求 护航新兴业态良性发展 为行业长期发展奠定基础 [2] 在线旅游平台规范 - 督促平台与经营者加强个人信息保护 禁止大数据杀熟 虚假宣传和捆绑销售等侵权行为 [2] - 推动平台良性竞争 依法保障平台内经营者合法权益 促进在线旅游市场健康有序发展 [2] - 期待后续出台更具体落地措施 彻底厘清大数据杀熟等行为的判定标准 [2] 监管手段升级 - 完善信息化监管体系 开展大数据监测和风险预警 增强数字化监管效能 [2] - 推进部门间数据资源共享 提升平台信息服务和应急指挥能力 [2] - 大数据技术从辅助工具升级为核心监管手段 [3] 信用监管体系 - 提升信用监管效能 健全旅游市场信用体系和监管制度 [3] - 完善行业信用记录 依法开展失信主体认定 推进信用承诺 信用评价和信用修复工作 [3] - 实施分级分类监管 信用监管系统性明显增强 [3] 行业影响 - 优化旅游市场消费环境 改善游客消费体验 推动旅游业高质量发展 [1] - 引导行业从价格竞争转向服务与品质竞争 推动中国从旅游大国向旅游强国迈进 [3] - 适应庞大复杂的现代旅游市场 需要通过技术赋能和机制创新应对新监管要求 [3]

保险业大数据监管政策 - 金融监管总局下发《关于加强2024版人身保险公司标准化监管数据报送工作的通知》，要求人身险公司加强数据标准化报送工作 [1] - 数据标准化规范有助于监管机构更高效监控保险公司运营状况和风险水平，同时提升公司数据质量和治理能力 [1] - 保险业管理庞大客户群体和复杂业务流程，积累的实务经验数据具有重要价值 [3] 数据报送存在问题 - 部分公司报送数据存在报文内容错误、数据包解压失败等问题，多次修改仍无法入库 [3] - 历史数据报送方面，部分公司未按要求回溯2023年1月1日起的数据，漏报保费、理赔等数据 [3] - 部分公司存在数据频繁修正重报问题，影响数据及时性和准确性 [4] - 数据质量问题包括员工信息私自脱敏、渠道信息应填未填、产品标识加工不准确等 [4] 监管要求与改进措施 - 建立数据表责任制，明确每张数据表的责任部门及责任人，保证数据与业务一致性 [6] - 加强数据治理，深化数据检核规则，提升数字化和信息化水平 [6] - 存在历史数据漏报错报问题的公司需在2025年8月20日前完成数据修正并重报 [6] - 加强数据报送准确性，避免频繁修正，重报申请需在季度结束前10个工作日提出 [6] 监管配合与行业挑战 - 中国银保信需做好数据入库、核验及建立重报工作台账 [7] - 金融监管局将通过提示函、约谈、专项通报等方式督促公司做好数据报送 [7] - 行业面临数据安全与隐私保护、数据质量控制、技术与基础设施投入等挑战 [7]

监管通知核心内容 - 金融监管总局下发通知 指出部分人身险公司在2024版标准化监管数据报送工作中存在报文内容错误、报文内容与数据包内容不一致等问题 [1] - 要求存在历史数据漏报错报问题的公司尽快完成数据修正 并于2025年8月20日前重报 [1] - 各人身险公司已于2025年4月开始报送人身险2024版标准化监管数据 大部分公司能够按要求开展工作 但在数据完整性和报送工作方面仍存在问题 [4] 数据质量问题具体表现 - 部分公司未按照规范要求进行数据加工 数据未真实反映业务 例如员工信息私自脱敏、渠道信息应填未填 [4] - 部分公司未按要求对特定时间范围内的数据进行回溯 导致漏报保费、理赔等数据 [4] - 部分公司历史数据存在错报 如将2023年之前的收费数据统一赋值错报为2023年 [4] 问题根源与监管要求 - 相关问题暴露出部分公司对历史数据管理缺位 可能存在业务记录与数据脱节的情况 [3] - 反映出部分公司报送数据审核验证机制缺失 或未重视相关工作 导致基础性错误反复出现 内部审核流程形同虚设 [5] - 监管要求公司高度重视数据报送工作 按照“谁管业务 谁管数据”原则建立数据表责任制 以明确业务部门对数据的直接责任 推动业务与数据同频 [5][6] 标准化数据报送的背景与意义 - 2024年12月 金融监管总局下发《保险业监管数据标准化规范（人身保险公司2024版）》 要求公司建立工作机制 确保按时完成数据报送 [7] - 2025年4月20日前 各公司需报送2023年1月1日至2025年3月31日期间的全量标准化监管数据 此后每月20日前报送前一月全量、增量及变化量数据 [7] - 标准化数据报送有利于贯彻落实穿透式监管 新增渠道管理、消费者保护等五大主题领域 将承保、理赔、再保等全链路数据纳入监测 [8] - 统一数据口径可解决碎片化问题 提高数据在行业内共享和使用的价值 为行业反欺诈、精算定价等领域的协作提供可能 [8] 行业整改方向与建议 - 数据报送规范性需进一步加强 除了及时完成问题数据补报 也需要建立和完善内部数据管理与报送工作制度 明确各部门协调机制 [3] - 公司应加强相关人员培训 提高数据管理的专业素质与能力 因为数据涉及领域较多 对专业素质要求较高 [9] - 新规要求业务部门直接负责报送数据质量 从源头上保证数据真实性 这将促使公司加强此项工作的治理与考核 [6]