核心阅读 医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。但一些个人 出于占便宜的心理或被许以小恩小惠，实施骗保行为，不仅损害全体参保人利益，破坏医保制度的公平 性和可持续性，更涉嫌违法违规。 国家医保局近期先后公布两期个人骗取医保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起个人医保骗保 犯罪案件，引发了广泛的社会关注。 与定点医疗机构或者定点药店有组织骗保金额动辄以百万元计不同，个人骗取医保基金金额一般不算 大。国家医保局在通报中提醒，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参 保群众的切身利益。曝光个人骗取医保基金典型案例，反映了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决 心。 个人骗保类型多，占便宜有可能触犯法律 个人骗取医保基金，有人是蓄意为之，有人是帮别人忙，觉得就是个小事情。无论是哪一种出发点，都 可能踩到法律红线。 湖北省孝感市云梦县的邱某、柯某利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些 药品倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额超18万元，柯某涉案金额近8万元，二人 共同犯罪金额超4万元。 组织或参与倒卖"回流药"、开具虚 ...

核心阅读 国家医保局的通报案例中，大多是蓄意为之。比如，2023年初，广东省深圳市的李某看到网上有人 说"医保套现"，便萌生利用他人医保账户倒卖药品赚钱的想法，随后从网上寻找愿意提供深圳医保账户 信息的网友，为其提供"医保套现"服务。2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账 户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店 店主王某，从而套取现金，再返还一定比例的钱款给提供账户信息的网友。经统计，李某先后多次冒名 买药并倒卖，共骗取医保统筹基金9.3万余元。 湖北省孝感市云梦县的邱某、柯某利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品，并将这些 药品倒卖，致使医保基金遭受重大损失。其中，邱某涉案金额超18万元，柯某涉案金额近8万元，二人 共同犯罪金额超4万元。 组织或参与倒卖"回流药"、开具虚假票据骗保等个人骗取医保基金行为，同样是处心积虑，必须严厉打 击。 通报案例中，也有因占便宜心态而触犯法律的。比如吉林省白城市镇赉县的高某，2022年7月2日因交通 事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇 ...

核心阅读 医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。但一些个人 出于占便宜的心理或被许以小恩小惠，实施骗保行为，不仅损害全体参保人利益，破坏医保制度的公平 性和可持续性，更涉嫌违法违规。 国家医保局近期先后公布两期个人骗取医保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起个人医保骗保 犯罪案件，引发了广泛的社会关注。 与定点医疗机构或者定点药店有组织骗保金额动辄以百万元计不同，个人骗取医保基金金额一般不算 大。国家医保局在通报中提醒，医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，其规范合理使用关系着广大参 保群众的切身利益。曝光个人骗取医保基金典型案例，反映了监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决 心。 国家医保局的通报案例中，大多是蓄意为之。比如，2023年初，广东省深圳市的李某看到网上有人 说"医保套现"，便萌生利用他人医保账户倒卖药品赚钱的想法，随后从网上寻找愿意提供深圳医保账户 信息的网友，为其提供"医保套现"服务。2023年2月至2024年7月期间，李某利用从网友处获取的医保账 户信息，频繁冒名前往深圳市多家医院、药店就医购药，随后将药品以低于市场价的价格倒卖给某药店 店主王某， ...

监管责任框架 - 系统性重塑旅游市场监管责任框架 特别强调在线旅游平台责任和运营边界 旨在根治监管盲区顽疾 [1] - 推动建立健全职责明确 协同高效 保障有力的旅游市场综合监管机制 [1] - 统筹政府与市场 发展与安全 着力解决扰乱市场秩序和侵害游客权益等突出问题 [1] 新业态监管 - 加强对旅游市场新业态 新场景的分析研判 及时出台针对性监管措施 [2] - 将新业态新场景纳入监管要求 护航新兴业态良性发展 为行业长期发展奠定基础 [2] 在线旅游平台规范 - 督促平台与经营者加强个人信息保护 禁止大数据杀熟 虚假宣传和捆绑销售等侵权行为 [2] - 推动平台良性竞争 依法保障平台内经营者合法权益 促进在线旅游市场健康有序发展 [2] - 期待后续出台更具体落地措施 彻底厘清大数据杀熟等行为的判定标准 [2] 监管手段升级 - 完善信息化监管体系 开展大数据监测和风险预警 增强数字化监管效能 [2] - 推进部门间数据资源共享 提升平台信息服务和应急指挥能力 [2] - 大数据技术从辅助工具升级为核心监管手段 [3] 信用监管体系 - 提升信用监管效能 健全旅游市场信用体系和监管制度 [3] - 完善行业信用记录 依法开展失信主体认定 推进信用承诺 信用评价和信用修复工作 [3] - 实施分级分类监管 信用监管系统性明显增强 [3] 行业影响 - 优化旅游市场消费环境 改善游客消费体验 推动旅游业高质量发展 [1] - 引导行业从价格竞争转向服务与品质竞争 推动中国从旅游大国向旅游强国迈进 [3] - 适应庞大复杂的现代旅游市场 需要通过技术赋能和机制创新应对新监管要求 [3]

保险业大数据监管政策 - 金融监管总局下发《关于加强2024版人身保险公司标准化监管数据报送工作的通知》，要求人身险公司加强数据标准化报送工作 [1] - 数据标准化规范有助于监管机构更高效监控保险公司运营状况和风险水平，同时提升公司数据质量和治理能力 [1] - 保险业管理庞大客户群体和复杂业务流程，积累的实务经验数据具有重要价值 [3] 数据报送存在问题 - 部分公司报送数据存在报文内容错误、数据包解压失败等问题，多次修改仍无法入库 [3] - 历史数据报送方面，部分公司未按要求回溯2023年1月1日起的数据，漏报保费、理赔等数据 [3] - 部分公司存在数据频繁修正重报问题，影响数据及时性和准确性 [4] - 数据质量问题包括员工信息私自脱敏、渠道信息应填未填、产品标识加工不准确等 [4] 监管要求与改进措施 - 建立数据表责任制，明确每张数据表的责任部门及责任人，保证数据与业务一致性 [6] - 加强数据治理，深化数据检核规则，提升数字化和信息化水平 [6] - 存在历史数据漏报错报问题的公司需在2025年8月20日前完成数据修正并重报 [6] - 加强数据报送准确性，避免频繁修正，重报申请需在季度结束前10个工作日提出 [6] 监管配合与行业挑战 - 中国银保信需做好数据入库、核验及建立重报工作台账 [7] - 金融监管局将通过提示函、约谈、专项通报等方式督促公司做好数据报送 [7] - 行业面临数据安全与隐私保护、数据质量控制、技术与基础设施投入等挑战 [7]

监管通知核心内容 - 金融监管总局下发通知 指出部分人身险公司在2024版标准化监管数据报送工作中存在报文内容错误、报文内容与数据包内容不一致等问题 [1] - 要求存在历史数据漏报错报问题的公司尽快完成数据修正 并于2025年8月20日前重报 [1] - 各人身险公司已于2025年4月开始报送人身险2024版标准化监管数据 大部分公司能够按要求开展工作 但在数据完整性和报送工作方面仍存在问题 [4] 数据质量问题具体表现 - 部分公司未按照规范要求进行数据加工 数据未真实反映业务 例如员工信息私自脱敏、渠道信息应填未填 [4] - 部分公司未按要求对特定时间范围内的数据进行回溯 导致漏报保费、理赔等数据 [4] - 部分公司历史数据存在错报 如将2023年之前的收费数据统一赋值错报为2023年 [4] 问题根源与监管要求 - 相关问题暴露出部分公司对历史数据管理缺位 可能存在业务记录与数据脱节的情况 [3] - 反映出部分公司报送数据审核验证机制缺失 或未重视相关工作 导致基础性错误反复出现 内部审核流程形同虚设 [5] - 监管要求公司高度重视数据报送工作 按照“谁管业务 谁管数据”原则建立数据表责任制 以明确业务部门对数据的直接责任 推动业务与数据同频 [5][6] 标准化数据报送的背景与意义 - 2024年12月 金融监管总局下发《保险业监管数据标准化规范（人身保险公司2024版）》 要求公司建立工作机制 确保按时完成数据报送 [7] - 2025年4月20日前 各公司需报送2023年1月1日至2025年3月31日期间的全量标准化监管数据 此后每月20日前报送前一月全量、增量及变化量数据 [7] - 标准化数据报送有利于贯彻落实穿透式监管 新增渠道管理、消费者保护等五大主题领域 将承保、理赔、再保等全链路数据纳入监测 [8] - 统一数据口径可解决碎片化问题 提高数据在行业内共享和使用的价值 为行业反欺诈、精算定价等领域的协作提供可能 [8] 行业整改方向与建议 - 数据报送规范性需进一步加强 除了及时完成问题数据补报 也需要建立和完善内部数据管理与报送工作制度 明确各部门协调机制 [3] - 公司应加强相关人员培训 提高数据管理的专业素质与能力 因为数据涉及领域较多 对专业素质要求较高 [9] - 新规要求业务部门直接负责报送数据质量 从源头上保证数据真实性 这将促使公司加强此项工作的治理与考核 [6]