国家医保局部署2026年医保基金监管工作 - 国家医保局印发通知，全面部署2026年医保基金监管工作，核心目标是深入整治违法违规使用医保基金问题，持续加大监管力度，巩固高压态势，坚决守住基金安全底线 [1] 监管工作重点与措施 - 将持续开展医保基金管理突出问题专项整治作为首要工作，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量” [1] - 要求持续加大飞行检查力度，统筹国家、省级、市级交叉互查，推进年度、专项、“点穴式”飞检，实现飞行检查对所有省份、各相关主体（定点医药机构、经办机构、参保人等）及各险种（基本医保、生育保险、大病保险、长护险等）的全面覆盖 [1] - 年度飞行检查将重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，以及基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索集中的定点医药机构，并聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域 [1] - 专项飞行检查将重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈的违法违规使用医保基金突出问题 [1] - 将继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为，并持续进行药品追溯码异常线索筛查及下发核查 [2] - 将创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵 [2] - 将持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用 [2]

行业监管动态 - 过去一年，相关部门密集发力，通过发布《网络餐饮服务第三方平台提供者和入网餐饮服务提供者落实食品安全主体责任监督管理规定（征求意见稿）》、拟引入标准化方法以及召开座谈会等方式，聚焦市场竞争秩序、食品安全保障及相关主体权益保护，对外卖行业提出更高要求 [1] - 外卖行业迅速崛起的同时，无堂食外卖店带来的食品安全风险日益凸显，例如多个外卖店共用一张营业执照导致责任主体难以追溯，消费者面临投诉反馈渠道不畅、处理效率不高的问题 [1] 当前核心风险与挑战 - 当前外卖食品安全的风险根源集中于三大方面：食品安全溯源体系不完善、平台主体责任未压实、监管体系面临新挑战 [1] - 随着外卖订单量急剧增长，大量无堂食外卖店涌现，这类店铺虽提供了便捷高性价比的餐饮服务，但因隐蔽性强、监管困难，存在不少食品安全隐患 [1] 政策与监管建议 - 建议严守合规底线，健全法规标准，可适时研究制定符合地方情况的网络餐饮管理细则，进一步明确平台、商家、骑手各方的责任义务 [2] - 建议严格落实平台对入网商户的实质性审查责任，确保资质真实有效，严厉打击“幽灵外卖” [2] - 鼓励建立食材溯源制度，推广使用“食安封签”防止送餐污染，并鼓励商家使用符合卫生标准的配送箱 [2] 平台与行业主体责任 - 建议压实平台主体责任，加强商家和骑手管控，平台需切实履行商户准入审核、信息公示、监测抽查、违规商户及时处置等责任 [2] - 鼓励行业协会制定更严格的行业规范并开展诚信建设，推行“线上巡查+线下检查”一体化监管模式，重点检查后厨卫生、食材储存、加工过程等环节 [2] 技术创新与社会共治 - 建议积极运用大数据、物联网等技术提升监管效能，对问题多发的商户进行精准识别和重点监控 [2] - 建议完善并宣传便捷的投诉举报渠道，鼓励消费者参与监督，邀请消费者代表、媒体记者开展随机抽查活动，发布“红黑榜”强化社会监督 [2] - 督促平台清晰、真实地公示商家资质信息，并加强食品安全宣传教育，提升消费者的辨别能力和维权意识 [2]

行业监管动态 - 过去一年，相关部门密集发力，通过发布《网络餐饮服务第三方平台提供者和入网餐饮服务提供者落实食品安全主体责任监督管理规定（征求意见稿）》、拟引入标准化方法规范外卖平台服务管理行为、召开座谈会等方式，聚焦市场竞争秩序维护、食品安全保障以及相关主体权益保护，对餐饮外卖市场提出更高要求 [1] 行业现存问题与风险 - 外卖行业迅速崛起的同时，无堂食外卖店带来的食品安全风险日益凸显，例如多个外卖店共用一张营业执照导致责任主体难以追溯 [4] - 消费者面临投诉反馈渠道不畅、处理效率不高的问题 [4] - 大量无堂食外卖店因隐蔽性强、监管困难，存在不少食品安全隐患 [4] - 当前外卖食品安全的风险根源集中于食品安全溯源体系不完善、平台主体责任未压实、监管体系面临新挑战三大方面 [4] 政策建议与监管方向 - 建议适时研究制定符合地方情况的网络餐饮管理细则，进一步明确平台、商家、骑手各方的责任义务 [5] - 建议严格落实平台对入网商户的实质性审查责任，确保资质真实有效，严厉打击“幽灵外卖” [5] - 建议鼓励建立食材溯源制度，推广使用“食安封签”防止送餐污染，鼓励商家使用符合卫生标准的配送箱 [5] - 建议平台切实履行商户准入审核、信息公示、监测抽查、违规商户及时处置等责任 [5] - 建议鼓励行业协会制定更严格的行业规范并开展诚信建设 [5] - 建议推行“线上巡查+线下检查”一体化监管模式，重点检查后厨卫生、食材储存、加工过程等环节 [5] - 建议积极运用大数据、物联网等技术提升监管效能，对问题多发的商户进行精准识别和重点监控 [5] - 建议完善并宣传便捷的投诉举报渠道，鼓励消费者参与监督，邀请消费者代表、媒体记者开展随机抽查活动，发布“红黑榜”强化社会监督 [5] - 建议督促平台清晰、真实地公示商家资质信息，并加强食品安全宣传教育，提升消费者的辨别能力和维权意识 [5]

核心观点 - 河南省通过建立常态化监管机制、运用大数据技术及强化部门协同，有效治理行业协会商会乱收费问题，显著减轻了企业负担，优化了营商环境 [1][2][3] 监管政策与机制 - 河南省民政厅联合省发改委、省市场监管局出台《关于常态化开展全省性行业协会商会乱收费治理工作的意见》，明确了会费标准制定、经营服务性收费规范等重点治理领域，并细化了各部门监管职责 [1] - 构建了"各司其职、协同联动、高效闭环"的长效监管机制，使常态化监管有章可循 [1] 监管手段与技术支持 - 河南省民政厅依据《民间非营利组织会计制度》，梳理出协会商会7类核心收入来源，并依托年检平台建立了2020年至2024年全省性行业协会商会收费信息动态台账 [2] - 通过对收费数据进行横向比对与纵向分析，精准掌握收入构成变化趋势 [2] - 搭建大数据风险预警模型，对会费超标准收取、强制捆绑收费等关键风险点加强动态监测，推动监管模式从"被动应对投诉"向"主动精准预防"转变 [2] 监管执行与成效 - 针对"脱钩即脱管"困境，民政部门牵头联合发改、市场监管等部门定期开展收费专项抽查，重点核查收费项目、标准及公示情况 [2] - 建立"检查—公示—督促—整改—回头看"的全链条监管闭环，形成监管合力 [2] - 2021年以来，全省民政部门共依法查处48家行业协会商会违法违规收费行为，涉案金额达178.46万元 [2] 引导与自律 - 在严格监管的同时，通过函询提醒、约谈警示、下发整改通知等方式，引导行业协会商会强化自我约束，完善财务、资产管理和收费内控机制 [3] - 指导行业协会商会通过减免、降低、规范收费等举措为企业减负 [3]

案件核心事实 - 云南通昇茶叶贸易有限公司涉嫌通过虚假入职、虚假申报等方式骗取生育津贴227.1万元[1] - 该公司职工参保登记30人，其中24人申领了生育津贴，但2024年企业年报显示其职工基本医保参保人数仅为5人，生育保险、工伤保险、养老保险、失业保险参保人数均为0[1] - 案件线索已移交公安机关，正在进一步侦办中[1] 骗保手法与特征 - 骗保手法呈现“模板化”：生育女性真实存在，但劳动关系虚构，企业通过虚假入职、集中缴费、批量申领，完成后再统一离职销户[1] - 类似“生育津贴团伙套利”事件在福建、广东、浙江等地均有出现[2] - 过去生育津贴发放流程为“先发到单位账户，再由单位发至个人”，这为套利提供了可乘之机[2] 监管与审核漏洞 - 监管存在分工壁垒：用工关系归劳动部门管理，医保部门侧重审核申领资料，对企业是否真实经营、岗位是否真实存在、缴费与规模是否匹配等并非审核重点[2] - 审核系统风控机制薄弱：尽管参保和申领行为存在明显反常，但仍能顺利通过审核[1] - 事后查处无法替代事前预警，关键需打通部门间的数据壁垒，实现社保缴费、税务申报、企业经营、劳动用工备案、医保基金支付等信息的自动交叉识别[2] 制度改进与未来方向 - 自2024年起，生育津贴发放流程已由“先发单位、再转个人”改为“直接发放至个人”，以减少以单位名义套利的可能[3] - 未来治理需从“事后惩处”转向“事前预警”，利用大数据识别集中入职、短期缴费、批量申领、统一离职等异常模式[2] - 需警惕在严打骗保过程中“误伤”正常参保企业和职工，避免增加其负担或影响符合条件者正常申领[3]

上海洗霸及相关公司事件 - 上海洗霸职工董事潘阳阳和副总裁索威因涉嫌短线交易被中国证监会立案调查，导致公司股价在11月10日大跌5.16% [1] - 公司公告称对潘阳阳和索威的调查不会对公司的日常经营产生重大影响，股价在11日早盘有所反弹 [1] - 同期，*ST长药因涉嫌账务造假被立案调查，若后续行政处罚认定触及重大违法强制退市情形，公司股票将被强制退市 [1] - 梅花生物控股股东孟庆山因证券操纵被判处有期徒刑三年、缓刑五年 [1] 监管趋势与信号 - 近期案例传递出中国资本市场监管正在全面加强的清晰信号，监管范围覆盖从董事高管到控股股东 [2] - 监管力度、深度与广度全面升级，改变了以往多以罚款、警告、市场禁入为主的处理模式 [3] - 监管态势呈现“全覆盖、无死角”的特点，压缩各类违规行为的生存空间 [3] 违规行为类型 - 上海洗霸案代表内部人利用信息优势进行短线交易的典型违规行为 [3] - 梅花生物案揭示控股股东通过违法违规手段维持股价、转嫁风险的操纵行为 [3] - *ST长药案反映上市公司通过财务数据造假欺骗市场的沉疴痼疾 [3] 监管手段与效果 - 大数据、人工智能等科技手段在监管中广泛应用，使违法违规行为的发现、识别、查处效率明显提高 [3] - 新证券法将财务造假等违法行为的罚款上限从60万元大幅提升至1000万元 [4] - 刑法修正案（十一）将欺诈发行等的刑期上限提高至15年，孟庆山案的判决是这种变革的具体体现 [4] - 监管持续强化和违法成本大幅提升将重塑A股市场生态环境，形成强大的震慑效应 [4]

长期护理保险的定位与使命 - 长期护理保险被定位为中国应对老龄化的“超级守护者”，其使命是帮助失能、失智人群报销护理费用，减轻家庭负担[4] - 该保险正从试点走向全国，浙江、海南等地已先行一步，并有望催生出千亿级的护理产业[4] 当前发展面临的核心挑战 - 资金筹集是最大挑战，目前主要依赖医保基金划转与财政补贴，导致保障水平因各地经济差异而高低不一[5] - 资金筹集方式的局限性也影响了居民的参保热情[5] 解决资金问题的三大策略 - 第一招为减负分担，通过职工与单位共担、居民由政府托底的方式，激活医保个人账户中的“沉睡资金”[5] - 第二招为多元协同，引入商业保险和慈善基金，构建“基本保障+社会补充”的新格局[5] - 第三招为数字监管，利用大数据实时监测资金流向，严防虚假护理，确保资金使用效率[5] 长期护理保险的愿景与意义 - 长期护理保险的最终愿景是实现“老有所养”，使其成为一种制度稳健、监管透明、护理专业的确定性保障[6] - 该保险被视为老年生活的“体面底牌”，而非负担[7]

文章核心观点 - 国家医保局与最高人民法院近期曝光多起个人骗取医保基金典型案例，显示监管部门严厉打击相关违法犯罪的坚定决心 [1] - 个人骗保行为虽单笔金额较小，但数量众多、手段多样，累计损失不容小觑，且破坏医保制度的公平性和可持续性 [1][5] - 医保基金监管面临基数庞大、场景分散、手段专业等挑战，正通过大数据模型等技术应用提升监管能力 [4][5][6] - 守护医保基金需全社会共同参与，通过举报奖励制度与法规完善构建联防联控体系，并体现宽严相济的治理原则 [7][8][9] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型：包括利用他人医保账户倒卖药品套现，如深圳李某骗取医保统筹基金9.3万余元 [2]；利用自身门诊慢特病待遇虚开药品倒卖，如湖北邱某涉案金额超18万元、柯某涉案金额近8万元 [2] - 占便宜心态触法类型：包括隐瞒第三方赔付事实申请报销，如吉林高某违规套取医保基金2.7万余元 [3]；冒用他人医保卡就医，如天津张某骗取医保基金1.1万元 [3] - 个人骗保地域分布广泛，欺诈手段包括冒名就医、倒卖医保药品、制作虚假票据、重复报销等 [5] 医保基金监管的挑战与对策 - 监管难点：参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医等因素使监督难以全域覆盖 [4]；社会关系网与“熟人社会”现象易导致冒用、代付等违规行为 [4]；中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，基层力量不足 [5] - 技术赋能监管：国家医保局依托全国统一信息平台，建立多场景数据监管模型，通过大数据筛查发现违法违规行为 [6]；综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查及人工智能、区块链等技术，建立健全智能监控机制 [6] 社会共治与制度规范 - 举报奖励制度：2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励金额共186.6万元，有效激发群众参与热情并发现大案要案线索 [8] - 法规惩处措施：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 治理新方向：《实施细则（草案）》规定“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”，体现宽严相济、惩罚与教育相结合的原则 [8][9]；未来需通过完善法规改变骗保者的成本收益核算，并引导参保人避免非理性行为 [9]

文章核心观点 - 个人骗取医保基金行为呈现类型多样、单案金额相对较小但累计影响不容忽视的特点，监管部门正通过曝光典型案例、强化技术应用和完善法规体系等手段进行严厉打击和综合治理 [1][5][6] 个人骗保行为类型与案例 - 蓄意骗保类型包括组织医保套现和倒卖药品，例如深圳李某利用他人医保账户信息冒名就医购药并倒卖，骗取医保统筹基金9.3万余元 [2] - 蓄意骗保案例还包括湖北邱某、柯某利用自身门诊慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元 [2] - 因占便宜心态触犯法律的案例包括吉林高某在医疗费用已由肇事方支付后隐瞒事实申请报销，违规套取医保基金2.7万余元 [3] - 天津张某利用朋友医保卡进行门诊检查、住院和手术，因年龄相貌相似未被发现，骗取医保基金1.1万元 [3] 医保基金监管的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散、跨省异地就医以及社会关系网中的“人情往来”导致冒用、代付医保卡现象普遍 [4] - 职业骗保团伙分工专业化手段多元化，加之跨部门数据共享受限和基层监管力量不足，例如某300多万人口地市的监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务 [5] - 个人骗保行为数量众多，累计损失不容小觑，且可能引发不良示范效应，破坏医保制度的公平性和可持续性 [5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台建立多场景数据监管模型，运用大数据筛查发现很多违法违规行为 [6] - 监管部门综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用以建立智能监控机制 [6] 社会共治与制度完善 - 2024年全国共发放医保基金举报奖励754人次，奖励总金额达186.6万元，以激发群众参与监督热情 [8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款 [8] - 正在完善的法规体系旨在通过精准监管改变潜在骗保者的成本收益核算，并融入行为经济学理念从源头上消除骗保动机 [9]

个人骗保行为类型与案例 - 个人骗保行为主要包括蓄意套现、倒卖药品和利用占便宜心理违规报销等[1] - 广东省深圳市李某通过冒用他人医保账户倒卖药品套取现金，骗取医保统筹基金9.3万余元[2] - 湖北省孝感市邱某、柯某利用慢特病待遇虚开并倒卖药品，涉案金额分别超18万元和近8万元，共同犯罪金额超4万元[2] - 吉林省白城市高某在交通事故医疗费已由肇事方支付后，隐瞒事实违规套取医保基金2.7万余元[3] - 天津市张某利用朋友医保卡冒名就医，骗取医保基金支付医疗费用1.1万元[3] 医保基金监管面临的挑战 - 监管难点源于参保人基数庞大、就医场景分散以及跨省异地就医等复杂情况[4] - 社会关系网与"熟人社会"现象导致冒用、代付医保卡等违规行为易发[4] - 职业骗保团伙分工专业化、手段多元化，给传统人工核查带来挑战[5] - 中部某地市监管人员人均需承担460多家医药机构的监管任务，显示基层监管力量不足[5] 监管技术与手段升级 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，建立多场景数据监管模型以筛查违法违规行为[6] - 综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，并加强大数据、人工智能等技术应用[6] - 2024年全国共发放举报奖励754人次，奖励总金额186.6万元，以激励社会监督[8] 法律法规与惩戒措施 - 《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对个人骗保行为可暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款[8] - 《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》提出对初次违法且危害后果轻微并及时改正者可不予行政处罚，体现宽严相济原则[9] 医保基金的性质与治理方向 - 医保基金为超过13亿参保人的健康兜底，是共济共享的救命钱，需全社会共同维护[7] - 未来监管治理关键在于通过立法完善构建精准监管系统，并融入行为经济学智慧以从源头消除骗保动机[9]