医保行业核心数据与趋势 - 截至2025年6月全国基本医疗保险参保人数达到13.67亿人，参保率稳定在95%以上 [1] - 2025年上半年医保基金总支出达到8975亿元，同比增长12.3%，增速较2024年同期提高2.1个百分点 [1] - 医保支出压力持续增加，新规调整报销范围是医保制度可持续发展的必然选择 [1] 医保报销范围调整详情 - 非必要的高值医用耗材自2025年7月起不再纳入医保报销范围，特别是临床价值有限、替代产品较多的产品，2024年此项支出达1865亿元，占医保总支出的12.7% [3] - 纯粹为改善外观的非疾病治疗性医疗美容服务全部排除在医保报销范围外，2024年因此类误报冒报导致的医保资金损失高达85亿元 [3] - 营养保健类药品和辅食（如维生素制剂、蛋白粉等）被排除出医保报销范围，2024年医保基金用于此类产品的支出接近320亿元 [4] - 超出临床路径指南推荐的非必要或重复检查项目不再报销，2024年因不合理检查导致的医保资金浪费估计超过430亿元 [6] - 药品超说明书或超适应症使用产生的费用原则上不再报销，2024年因此导致的医保不合理支出约为275亿元 [6] 医保政策调整的影响与行业启示 - 政策调整预计将增加普通三口之家年均医疗支出1000-3000元不等 [6] - 调整有望促进医疗资源更合理配置，减少过度医疗和浪费，提高基本医保的保障水平和可持续性 [7] - 商业医疗保险作为基本医保补充的作用将更加凸显，市场上有针对高端医疗、特定疾病等多种产品可供选择 [9]