通讯员 赵 磊 本报记者 乔 欣 医疗、医保、医药如同健康保障网的三大支柱，青海正通过协同改革让这三者同频共振，进而实现高原 百姓看病就医的获得感持续增强。 2025年11月24日，青海省第十四届人民代表大会常务委员会第十八次会议举行，听取和审议了省人民政 府关于全省医疗、医保、医药协同发展和治理情况的报告。策划开展此项监督工作是省人大常委会全面 落实医药卫生体制改革重大任务的具体行动。 省人大常委会组成人员在分组审议中普遍认为，青海深入贯彻落实党中央、国务院和省委决策部署，始 终把保障人民健康放在优先发展的战略位置。"十四五"以来，累计投入资金441亿元用于医疗卫生事业 发展，推动"三医"协同发展和治理走深走实，有效破解了一批群众看病就医的急难愁盼问题，取得了阶 段性成效，但仍需破解协同机制不畅、资源配置不均衡等难题。 三医联动 一盘棋改革格局形成 三医协同不是简单做加法，而是要产生乘法效应。省委、省政府高位推动改革，建立了由一位政府领导 统一分管"三医"工作的机制，有效打破了以往医疗、医保、医药部门之间的壁垒。 "'十四五'以来，我们围绕五项基本医疗卫生制度，出台了100余项政策措施，为全面深化医疗卫生体 ...

消费与零售行业 - 2026年国家将继续推动大规模设备更新和消费品以旧换新政策 覆盖汽车、家电、手机等原有产品 并新增智能眼镜和智能家居产品 [1] - 至少有100多个市、县一级商务部门已开始征集或公示参与以旧换新的企业 不少地方明确要求放大补贴规模以吸引更多消费者参与 [1] 医疗健康行业 - 2026年职工医保个人账户资金将全面实现跨省共济使用 通过国家医保服务平台开通“医保钱包” 账户资金可转账给近亲属使用 [3] - 新版医保目录将于2026年1月1日起正式实施 新增114种药品 覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病等重点领域 [3] 科技与互联网行业 - 新修订的《网络安全法》将于2026年1月1日起正式施行 进一步强化网络安全领域的法律责任 对相关运营者的行政处罚上限大幅提升至一千万元 [5] - 2026年是国家“十五五”规划的开局之年 规划建议中提到加强人工智能和民生保障结合 [8] 体育与娱乐行业 - 2026年将举办多项重大国际体育赛事 包括2月的米兰冬奥会、6至7月的足球世界杯 以及秋季的亚运会和青年奥运会 [8] 航空航天行业 - 2026年梦舟一号将进行首次无人试飞 嫦娥七号将飞向月球南极 [10]

大规模设备更新与消费品以旧换新政策 - 2026年国家将继续推动大规模设备更新和消费品以旧换新政策[1] - 政策覆盖范围在原有汽车、家电、手机等产品基础上，新增智能眼镜和智能家居产品[1] - 截至2025年12月31日，至少有100多个市、县一级商务部门已开始征集或公示参与以旧换新的企业[1] - 多地明确要求“放大补贴规模”和“让更多消费者参与进来”[1] 医保政策与药品目录更新 - 2026年职工医保个人账户资金将全面实现跨省共济使用[3] - 国家医保服务平台将开通“医保钱包”，个人账户资金可转账给近亲属用于就医购药、参保缴费[3] - 新版医保目录于2026年1月1日起正式实施，新增114种药品[3] - 新增药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病等重点领域[3] 法律法规生效与行业监管 - 2026年将有200多条法律法规生效[5] - 新修订的网络安全法于2026年1月1日起正式施行，进一步强化网络安全领域的法律责任[5] - 新法对相关运营者的行政处罚上限大幅提升至一千万元[5] - 多项地方特色法规涉及特产保护发展和城市公园建设[5][6] 重大体育赛事举办 - 2026年2月将举办米兰冬奥会[7] - 2026年6月至7月将举办足球世界杯[7] - 2026年秋季将有亚运会和青年奥运会接棒举办[7] 国家“十五五”规划与科技发展 - 2026年是“十五五”规划的开局之年[9] - 规划建议提到“加强人工智能和民生保障结合”以及“增加政府资金用于民生保障支出”[9] - 2026年将进行梦舟一号首次无人试飞[9] - 2026年嫦娥七号将飞向月球南极[9]

文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]

临沂市医保信息化建设成果 - 高标准建设医疗保障信息平台，已上线超过500个功能模块，覆盖医保服务全环节全流程 [2] - 平台为全市超过1000万参保群众和17万参保单位提供医保服务 [2] - 平台每日支撑超过15万笔医保结算和20万次线上访问，医保信息化标准化工作实现全省“四连冠” [2] 医保结算与就医流程优化 - 全市所有定点医院和药店均支持医保码支付 [2] - 全市有139家定点医院支持使用医保码完成挂号、就诊、支付、取药、取报告等全流程就医服务 [2] - 临沂参保人员到山东省内其他城市就医无需备案可直接报销，到省外就医办理备案后也可直接报销，个人无需垫付费用 [2] 医保业务办理便利化 - 推出医保业务“市域通办”，打破需返回参保地办理的限制，参保登记、关系转移等27项业务可在全市任一医保窗口无差别通办 [3] - 搭建网站、小程序等多种线上服务渠道，所有高频医保服务事项均实现“网上办”和“掌上办” [3] - 线上平台年服务量超过1亿人次 [3] 特殊群体服务创新 - 上线移动端办公功能，打造医保“移动窗口”，为老年人和行动不便的特殊群体提供上门服务 [3]

行业监管与整治行动 - 高淳区纪委监委通过构建大数据监督模型 将已死亡人员信息与医保支付信息进行比对 发现38名已死亡参保人员仍有购药、就诊记录 涉嫌骗取医保基金 [1] - 经核查 确认有25条异常数据系死者家属持已故人员医保卡违规刷卡所致 [1] - 监督发现部分医疗机构明知违规却默许瘫痪、重病等长期服药老人的家属在其去世后仍持其医保卡开药 导致医保基金流失 [2] 问题整改与追缴成果 - 高淳区纪委监委督促区医保分局对涉事医生作出处理 成功追回医保基金8000余元 [2] - 该区已清退职工医保个人账户余额51万余元 涉及群众300余人 [3] - 今年以来 通过专项整治行动 高淳区追回医保基金1300余万元 [3] 业务流程优化与便民措施 - 高淳区纪委监委督促区医保分局牵头 推动各医疗机构严格落实实名就医核验制度 确保“人证相符” 从源头上杜绝违规使用医保现象 [3] - 针对医保账户余额提取政策知晓度低、程序繁琐的问题 督促区医保分局加大宣传力度 拟定相关通知 在市民中心、镇街便民服务中心等场所加强宣传 帮助群众便捷办理 [3] - 市民中心办事大厅增设了清退窗口和服务人员 及时为群众办理退费 [1] 行业效率提升与成本节约 - 高淳区纪委监委聚焦群众反映强烈的重复检验检测问题 推动“一次挂号管三天”、“云胶片”、不同医疗机构检查检验互认等9项民生实事落地 [3] - 上述措施惠及群众99万人次 降低或节省医疗费用1600余万元 [3] - 专项整治有效节约了国家医保基金并减轻了患者负担 [3]

文章核心观点 - 陕西省宝鸡市纪委监委通过强化监督、协同治理和以案促改，深入整治医保基金管理领域的腐败与作风问题，旨在保障医保基金安全、提升管理服务水平并减轻群众就医负担 [2][4][12] 监管行动与案件查处 - 市纪委监委依托大数据比对发现线索，严肃查处某三甲医院重复收费、超标准收费、过度检查等违规使用医保基金问题，相关院领导及科室负责人受到党纪政务处分 [4] - 今年以来，市纪委监委对30余家公立医疗机构重复收费、分解收费等问题追责问责，查处18家定点零售药店违规问题，并对12名政策执行不力人员追责 [4] - 将欺诈骗保和违规使用医保基金作为整治重点，立案查处宝鸡信诚医院、凤翔博爱医院等机构问题，立案17人 [4] - 建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动信息互通与联合惩戒，自今年4月以来向职能部门移交问题线索113条，推动公安机关破获欺诈骗保案件6起 [5] - 通过领导包案、挂牌督办及指定管辖等方式破解监督难题，截至11月底，累计处理问题线索209件，立案170件，处分102人，移送检察机关10人 [5] 以案促改与系统治理 - 市卫生健康委部署开展为期3个月的以案促改工作，组织全市13个县（区）的254家医疗机构及19家市直属机构全面自查自纠 [6] - 根据纪检监察建议，整改过度诊疗问题307个、医保费用结算不合理问题288个、制度流程不规范问题43个，建立健全“院科两级”质控体系等制度114项 [6] - 市纪委监委向多家医疗机构制发纪检监察建议书，并联合相关部门对29家零售药店、11家医疗机构进行集中约谈 [7] - 开展类案分析，找出内部监督、部门协同、行业监管等6个方面问题根源，推动系统治理 [7] 管理优化与服务提升 - 市医疗保障局在定点医疗机构建立扫码监管、信用监管等模式，健全常态化监测预警机制，每月围绕住院人次、医疗总费用等指标进行数据监测与分级预警 [8] - 构建智慧医保监管系统，将全市1380家定点零售药店的医保业务纳入监管，实现全领域智慧监督 [8] - 推出“床旁结算”服务，优化患者出院结算流程 [9] - 通过整治促使部分常用药品零售价格平均下降15%左右、17项医疗服务和30项常用检查检验类项目价格不同程度下降 [9] - 分批在121家定点医疗机构推行按病种分值付费，患者次均住院费用下降10.5%左右，人均负担减轻8%左右 [9] - 慢特病保障病种从37种扩大，患者可便捷完成复诊认定与结算取药 [9] 便民举措与普惠保障 - 市医疗保障经办中心延长服务时间，实行综合柜员制与容缺受理，将4大类41个医保高频事项延伸至2家商业保险公司营业厅及县、镇、村三级2013个医疗机构 [10] - 鼓励村集体经济组织收益用于村民医保补助，2024年全市200个村集体经济组织为21.6万群众累计补助参保资金2298万元 [10] - 全市已有1486家农村卫生室开展药品集采，实现集采药品统一出库与派送 [10]

国家医保局通报欺诈骗保典型案例 - 国家医保局于12月20日发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，这是自2025年9月以来发布的第三批相关典型案例 [1] 典型案例详情与处罚措施 - **辽宁省抚顺市博爱医院**：存在串换诊疗服务项目欺诈骗保行为 [1] - **贵州省六盘水市水矿医院**：存在医生休假未在院但病程记录有查房签名、康复治疗师虚构诊疗服务项目、虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题 [1] - 贵州省六盘水市医保局责令该院退回造成损失的医保基金，并对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款，共计438万余元 [1] - 对负主要责任的张某某、董某分别记11分、10分，并暂停医保支付资格6个月、3个月 [1] - **浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房**：执业药师宋某某协助冒名购药，在明知对方持非本人社保卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算 [1][2] - 宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算 [2] - 为掩盖骗保事实，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销 [2] - 平湖市医保局责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，并暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务6个月 [2] - **江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室**：涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金 [3] - 2024年1月至2025年3月期间，该村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元 [3] - 其中，特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元，但多名特困人员表示在此期间并未在该村卫生室就诊 [3] - 永修县医保局将线索移送公安机关追究医生陈某进、蔡某花刑事责任，并对两人一次性各记12分，终止医保支付资格3年 [3] 监管背景与目的 - 2025年9月，国家医保局公开发布第一批“各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例”，旨在震慑违规违法套取、骗取医保资金的人员，并指导各地医保部门做好基金监管执法和日常管理 [2] - 国家医保局指出，定点医药机构工作人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量 [4] - 国家医保局要求各省级医保局用好典型案例，指导省内各级医保部门做好基金监管执法及日常管理工作，并教育引导广大医务人员和药店工作人员加强自律，共同守护医保基金 [4]

中央财政对医保体系的投入与成效 - 2018至2025年中央财政累计为医保投入超3万亿元[1] - 中央财政累计安排城乡医疗救助补助资金2375亿元[3] - 2026年城乡居民基本医保补助等项目资金已提前下达4166亿元[5] 医保基金与居民受益情况 - 基本医保基金盘子更加稳固[1] - 居民累计享受医保待遇超180亿人次[1] - 农村困难群众政策范围内报销比例超90%[3] 医保服务能力与信息化建设 - 全国统一的医保信息平台全面建成使用[5] - 超12亿人享受医保码便捷就医[5] - 全国跨省异地就医直接结算人次增长了110倍[5]

核心观点 - 济宁市医保系统在“十四五”期间通过深化制度改革、强化基金监管及升级经办服务，显著提升了医疗保障水平与效率，切实减轻了群众医疗负担并改善了服务体验 [1] 门诊保障提质增效 - 职工门诊统筹待遇实现提档升级，通过优化报销比例与支付限额加大保障力度 [4] - 门诊慢特病管理提质增效，落实全省统一规范，畅通报销渠道，推动慢性病诊疗保障更公平普惠 [4] - 针对高血压、糖尿病“两病”提高门诊报销待遇，政策使全市数百万患者受益，年均减轻个人负担超2亿元 [4] - 门诊共济改革将定点零售药店纳入门诊统筹，实现购药直接报销，全年药店门诊报销人次超120万 [4] 基金监管强化 - 建立医保、公安、卫健等多部门联动机制与打击欺诈骗保联席会议制度，形成监管合力 [5] - 创新执法检查方式，推行“双随机、一公开”、专项整治与市级交叉检查，杜绝地方保护 [5] - 投入专项资金建设医保智能监管平台，运行203条审核监控规则，建立反欺诈大数据模型进行全量筛查 [6] - 开展药品追溯码试点，对集采药品、高值耗材等重点品种实施全流程追溯 [6] - 截至当年11月底，处理定点医药机构1592家，追回、拒付基金8008.7万元，行政罚款1273.79万元，移交问题线索252条 [7] 经办服务改革升级 - 全面打通异地就医结算堵点，扩大联网结算医疗机构覆盖，拓展门诊慢特病跨省直接结算病种，优化备案流程 [8] - 实现基层医保服务站点全覆盖，将参保登记、待遇申领等高频事项下沉至群众“家门口” [8] - 优化经办流程，通过“免申即享”、“电话即办”及“就医费用报销一件事”联办等模式减少群众跑动 [8] - 推广医保电子凭证，实现医保码在医疗机构全流程应用，告别实体卡 [9] - 未来计划拓展生育医疗费用异地直接结算，深化数字化服务改革，推进医保电子处方流转，构建全流程线上服务体系，并为特殊群体提供绿色通道等服务 [9]