公司服务与运营 - 昆明市呈贡区医疗保障局服务大厅因提供贴心服务获得异地参保老人的手写表扬信 工作人员主动延长工作时间并全程陪同指引 被称赞为“老年人的贴心人” [1] - 公司建立了首问负责 一次性告知等9项服务制度并编制标准化办事指南 使窗口服务有章可循 [1] - 服务大厅严格落实“午间不间断 当日事当日毕”要求并提供延时服务 2025年累计延时办件202件次 涵盖异地医保备案 报销等高频业务 [1] 公司战略与管理 - 公司通过“制度筑基+模式创新”持续深耕服务 旨在实现医保服务与民生需求的“零时差”对接 [1]

日间手术医保支付政策 - 2025年日间手术医保支付政策落地 患者从入院、手术到出院全程不到24小时 总费用5062.62元 医保直接报销4286.44元[2] - 以“白内障摘除伴人工晶体一期植入术”为例 实施“日间手术”后 单次就医费用可减少约1800元[2] 生育保险保障范围扩大 - 2025年起灵活就业人员同步纳入生育保险保障 连续缴纳职工医保满12个月后 生育医疗费能定额报销 顺产可领取158天的生育津贴[3] - 2025年十二师优化生育保障经办流程 生育津贴“即申即享” 10个工作日内办结[4] - 2025年扩大生育保险覆盖面 将灵活就业人员、失业保险金领取期间失业人员、未就业妇女纳入保障范围[4] 辅助生殖医疗服务纳入医保 - 2025年新增8项辅助生殖类医疗服务项目医保支付 为77个家庭报销费用20.16万元[4] 慢性病与特殊疾病就医便利化 - 2025年 患者在昌吉市人民医院的兵地医保便民服务站即可办理兵团慢特病资格认定 无需前往乌鲁木齐市相关鉴定医院[4] 异地就医服务优化 - 2025年优化异地就医备案服务 实现“网上办”“掌上办”“电话办”全覆盖 备案即时生效[5] - 2025年 十二师作为参保地的跨省异地就医达12.5万人次 基金支出3292.07万元[5] - 2025年 十二师作为就医地的跨省异地就医4.24万人次 医保支付总额287.04万元[5] - 2025年累计审核异地备案2103人次、个人账户共济授权1182人次、生育备案341人次[5]

核心观点 - 江苏省医疗保障体系在“十四五”期间取得显著成效，参保人数达8140.8万人，基金总支出超1.1万亿元，并通过一系列制度改革与数字化建设，提升了服务效能与治理水平 [1] - 未来五年，行业将继续深化改革，重点推进省级统筹、支付方式改革、多层次体系建设，并促进人工智能与医保全流程融合，以提供更优质的服务 [2] 行业发展现状与成就 - 至2025年末，全省基本医保参保人数达8140.8万人，参保率保持在95%以上 [1] - “十四五”时期，全省医保基金总支出超1.1万亿元 [1] - 行业全面实现市级统筹，并建立防范化解因病致贫返贫长效机制 [1] - 行业实现长期护理保险制度全覆盖，并持续完善生育保险制度 [1] - 行业建成全省统一的阳光招采平台，并建立医疗服务价格项目动态调整机制 [1] - “一码支付、信用支付、刷脸支付”等医保便捷支付方式得以普及 [1] - 江苏医保数据赋能实验室被列为首批“全国医保行业可信数据空间”和第二批“全国重点联系示范场景” [1] 行业改革与治理举措 - 省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，编制落实全省首部医保专项规划，并颁布实施《江苏省医疗保障条例》 [1] - 行业建设“一人一档”参保数据库 [1] - 行业逐步提高居民医保财政补助标准 [1] - 行业建立医保基金监管联席会议机制，构建常态化监督体系，持续开展飞行检查和重点领域专项治理 [1] - 各地深入推进DRG/DIP付费改革，建立医保数据工作组，提升特例单议评审频次 [1] 未来发展规划与方向 - 行业将继续巩固全民参保成果，规范基金运行管理 [2] - 行业将健全多层次医保体系，稳妥推进省级统筹 [2] - 行业将持续完善大病保险政策 [2] - 行业将持续增强生育保险制度功能，全面建立长期护理保险制度 [2] - 行业将促进“三医”（医疗、医保、医药）协同发展和治理 [2] - 行业将深化医保支付方式改革 [2] - 行业将促进人工智能与医保全流程融合，努力提供更加优质高效便捷的医保服务 [2]

事件概述 - 广西玉林市医疗保障服务中心对玉林市第一职业中等专业学校进行全市通报批评 因其未在规定时间内为已故职工办理医保减员手续 导致医保个人账户在参保人死亡后继续被领取多年 干扰医保经办秩序并造成基金流失风险[1] 涉事单位违规详情 - 涉事单位玉林市第一职业中等专业学校未及时申报职工死亡减员手续 违反了《社会保险经办条例》第二十五条的规定 该条例要求相关方应自情形发生之日起20个工作日内告知经办机构[2] - 该违规行为导致已故参保人的医保个人账户资金被继续领取多年 情节被认定为较为严重[1][2] 医保基金管理要求 - 参保单位必须于每月1日至10日集中完成本单位参保职工增减等信息的变更申报工作 依据是《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》第十条[2] - 参保单位需立即全面排查参保人员因死亡、退休、离职、调出等原因未及时申报信息变更的情况 确保核查无遗漏[3] - 参保单位需建立健全参保人员动态管理机制 指定专人负责信息维护 做到对信息变更的及时发现、申报和办理[3] 监管后续行动 - 玉林市医疗保障服务中心将持续加大监督检查力度 对屡查屡犯或整改不到位的参保单位依法依规处理[3] - 对于情节特别严重并造成医保基金损失的单位 将上报医保行政部门进行进一步处理[3]

山东省卫生健康民生实事举措 - 山东省统筹推出“8+10”民生实事系列，旨在提供更公平可及、系统连续、优质高效的医疗卫生服务 [1] - 提标实施全国卫生健康系统8件为民服务实事，拓面推进山东卫生健康系统“十项民生实事” [1] 全国性8件为民服务实事具体内容 - 实现乡镇卫生院、社区卫生服务中心儿科服务全覆盖 [1] - 在全国率先完成“12356”省级心理援助热线平台标准化建设 [1] - 心理、睡眠门诊在全省县（市、区）和二级以上公立精神专科医院实现双覆盖 [1] - 全省检查检验结果互认项目增加至429项 [1] - 托育服务机构达8300多家，托位总数48.5万多个，千人口托位数超过4.8个 [1] - 自2025年6月30日起将医保患者住院预交金额度降低至同病种个人自付平均水平 [1] - 全省所有县（市、区）均能提供血液透析服务 [1] - 搭建山东省无偿献血受益人用血费用减免系统，实现异地血费减免在线办理 [1] 省级10项卫生健康民生实事具体内容 - 改造提升2.1万个村卫生室 [2] - 所有县（市、区）均实现电子预防接种证上线运行 [2] - 开展儿童青少年脊柱侧弯中医药干预省级试点，为确诊患儿实施中医药特色干预治疗 [2] - 开展结直肠癌防治健康宣教，共完成重点人群结直肠癌免费筛查20万例 [2] - 推进老年病医院、康复医院、护理院建设，实现市级公立老年病医院全覆盖 [2] - 加快急救体系建设，升级改造“5G+鲁云急救”救护车，实现“上车即入院” [2]

核心观点 - 张店区通过提升医保待遇、深化支付改革、优化经办服务及巩固多层次保障体系 全面推动医疗保障高质量发展 旨在赋能民生福祉并激活区域发展新动能 [1] 医保待遇水平提升 - 住院报销比例稳定或提升 职工政策范围内报销比例稳定在80%以上 居民在三级医疗机构报销比例提升至60% [3] - 门诊保障显著强化 居民门诊统筹及慢特病报销比例分别达到65%和60% 职工门诊统筹年度支付限额大幅提升 在职职工达4500元 退休职工达5500元 [3] - 重大疾病保障加强 恶性肿瘤门诊放化疗报销比例进一步提高 退休人员报销比例达85% [3] - 托底保障坚实有力 2025年通过“一站式”系统实施医疗救助10173人次 支付救助资金2227万元 [3] - 生育保障全面优化 职工住院分娩医疗费实现100%报销 长期护理保险制度稳步落实 “淄博齐惠保”参保率持续领跑全省 [3] 支付方式与医药采购改革 - 支付方式改革持续深化 全面推行以按病种分值付费(DIP)为主的多元复合支付方式 建立弹性结算机制 [4] - 药品耗材集中带量采购成果丰硕 国家、省及省际联盟集采结果全面落地 价格平均降幅超50% [4] - 集采药品进基层活动深化 全区275家定点医药机构参与 平均配备集采药品超40种 并设立惠民低价药品专柜 [4] 医保经办服务优化 - 深化“高效办成一件事”改革 全面落实27项“市域通办”事项 设立7个专窗 2025年服务群众超6万人次 [4] - 推动高频事项集成办理 日均提供帮办代办服务150余件 [4] - 智慧赋能成效显著 依托“爱山东”APP、“淄博医保”小程序等平台 全面实现医保业务“网上办、掌上办” [4] - 应用场景不断拓宽 全区612家定点医药机构支持医保个人账户家庭共济消费 [4] 未来工作重点 - 持续攻坚参保扩面 确保群众“应参尽参” [5] - 深化医药服务管理 落实新版DIP支付方式改革 加强门诊统筹药店规范管理 [5] - 巩固扩大集采药品进基层成果 动态增加基层药品配备种类 [5] - 加大政策宣传力度 创新宣传形式 培育更多“医保明白人” [5]

文章核心观点 - 青海省通过高位推动医疗、医保、医药“三医”协同改革，旨在打破部门壁垒，产生协同的乘法效应，以增强高原百姓看病就医的获得感[1][2] - 改革在分级诊疗体系建设、医保省级统筹与支付方式改革、药品供应保障等方面取得阶段性成效，但协同机制、资源配置均衡性、医保基金可持续性等方面仍面临挑战[1][8] 三医联动与改革格局 - 省委省政府建立由一位政府领导统一分管“三医”工作的机制，以打破部门壁垒[2] - “十四五”以来围绕五项基本医疗卫生制度出台了100余项政策措施[2] - 果洛州建立“三医”协作会商机制，海西州作为国家试点建立卫健委、医保局和药监部门的联席会议制度[2] 分级诊疗体系建设 - 全省已组建46个紧密型县域医共体，涵盖62家县级医院、389家基层医疗卫生机构和46个专业公共卫生机构[3] - 医共体内住院量、诊疗量占全省比例分别达54.02%、45.66%[3] - 每个市州均已实现拥有一所三级综合医院的目标[3] - 65.91%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到国家服务能力标准，27.73%的乡镇卫生院达到推荐标准[3] - 通过大学生乡村医生专项计划招录537名大学生村医并全部纳入编制[3] 医疗保障体系改革 - 在全国率先实现城乡居民医保省级统筹[5] - 截至2025年10月，基本医疗保险参保人数达546.16万人，超额完成目标任务[5] - 实现DRG/DIP付费统筹区域和符合条件的医疗机构全覆盖，推动全省医疗次均费用下降1100余元，平均住院床日下降0.8天[5] - 全省累计激活医保码600余万人次，在全国率先实现全覆盖，“刷脸”结算在定点机构基本全覆盖[5] - 全面放开跨省异地就医，实行“刷码即备案”，并首推“云药店”和“云HIS”[5] - 将531种3200个藏（蒙）医医院院内制剂纳入医保，占比达77%[6] - 全省100%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院能够提供中（藏）医药服务[6] 药品供应与保障 - 通过集中带量采购、建立联盟采购等方式降低药品耗材价格[7] - 以省为单位统一医共体药品目录，药品达1140种，满足基层常见病诊疗需求[7] - 实现省内生产企业和在产品种“全覆盖”抽检，药品监督抽样848批次，合格率达99.65%[7] - 开展医疗机构制剂“青海名方”遴选，推动院内制剂向“国药准字”转化[7] - 海西州将316种民族医药自制制剂纳入医保支付范围，完成128种海西蒙藏医药制剂向13家医疗机构的调剂使用备案[7] 现存挑战与未来方向 - 面临协同机制不畅、跨部门联动与数据共享存在壁垒、医疗卫生服务体系均衡性有待加强、基层服务能力存在短板等挑战[1][8] - 医保基金可持续压力大，支付改革精准性与监管效能有待提升[8] - 药品供应保障体系不够完善，基层用药稳定性、可及性仍有不足[8] - 下一步将结合“十五五”国民健康规划，深化公立医院改革、医疗保障制度改革，完善药品供应保障体系，加强卫生信息化建设[8]

消费与零售行业 - 2026年国家将继续推动大规模设备更新和消费品以旧换新政策 覆盖汽车、家电、手机等原有产品 并新增智能眼镜和智能家居产品 [1] - 至少有100多个市、县一级商务部门已开始征集或公示参与以旧换新的企业 不少地方明确要求放大补贴规模以吸引更多消费者参与 [1] 医疗健康行业 - 2026年职工医保个人账户资金将全面实现跨省共济使用 通过国家医保服务平台开通“医保钱包” 账户资金可转账给近亲属使用 [3] - 新版医保目录将于2026年1月1日起正式实施 新增114种药品 覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病等重点领域 [3] 科技与互联网行业 - 新修订的《网络安全法》将于2026年1月1日起正式施行 进一步强化网络安全领域的法律责任 对相关运营者的行政处罚上限大幅提升至一千万元 [5] - 2026年是国家“十五五”规划的开局之年 规划建议中提到加强人工智能和民生保障结合 [8] 体育与娱乐行业 - 2026年将举办多项重大国际体育赛事 包括2月的米兰冬奥会、6至7月的足球世界杯 以及秋季的亚运会和青年奥运会 [8] 航空航天行业 - 2026年梦舟一号将进行首次无人试飞 嫦娥七号将飞向月球南极 [10]

大规模设备更新与消费品以旧换新政策 - 2026年国家将继续推动大规模设备更新和消费品以旧换新政策[1] - 政策覆盖范围在原有汽车、家电、手机等产品基础上，新增智能眼镜和智能家居产品[1] - 截至2025年12月31日，至少有100多个市、县一级商务部门已开始征集或公示参与以旧换新的企业[1] - 多地明确要求“放大补贴规模”和“让更多消费者参与进来”[1] 医保政策与药品目录更新 - 2026年职工医保个人账户资金将全面实现跨省共济使用[3] - 国家医保服务平台将开通“医保钱包”，个人账户资金可转账给近亲属用于就医购药、参保缴费[3] - 新版医保目录于2026年1月1日起正式实施，新增114种药品[3] - 新增药品覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病等重点领域[3] 法律法规生效与行业监管 - 2026年将有200多条法律法规生效[5] - 新修订的网络安全法于2026年1月1日起正式施行，进一步强化网络安全领域的法律责任[5] - 新法对相关运营者的行政处罚上限大幅提升至一千万元[5] - 多项地方特色法规涉及特产保护发展和城市公园建设[5][6] 重大体育赛事举办 - 2026年2月将举办米兰冬奥会[7] - 2026年6月至7月将举办足球世界杯[7] - 2026年秋季将有亚运会和青年奥运会接棒举办[7] 国家“十五五”规划与科技发展 - 2026年是“十五五”规划的开局之年[9] - 规划建议提到“加强人工智能和民生保障结合”以及“增加政府资金用于民生保障支出”[9] - 2026年将进行梦舟一号首次无人试飞[9] - 2026年嫦娥七号将飞向月球南极[9]

文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]