为推动专项整治工作严细深实开展，市纪委监委打出系列组合拳。一方面，通过定期调度会商，督 促市医保局牵头卫健、市场监管、公安等职能部门建立协作机制，定期召开成员单位联席会议，细化 63项落实举措，聚焦重点问题进行整治；另一方面，聚焦加强现场检查和发现整改问题，督促医保、 卫健、市场监管等部门组成24个检查小组，联合开展重点领域医保基金监管专项行动暨专项整治百日 行动。截至10月20日，已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政 处罚37家。 办案是最有力的监督。专项整治以来，全市纪检监察机关坚持以案开道，深化运用"室组地"联动机 制，共立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人，以高压震慑筑牢医保基金安全防线。 在此基础上，市纪委监委注重运用大数据赋能正风肃纪反腐，推动市医保局构建"医保高铁"风险监 测和业务调度平台。"平台贯通医保、医疗与医药数据，能够精准识别、快速响应和有效管控医保基金 运行风险。"市医保局有关负责人介绍。以超量购药为例，平台在发现参保人购药异常后，会自动标记 就诊信息，并对开药医院及医生发出提醒；医保部门将结合现场检查、专项检查、飞行检查等进行核查 ...

北京市基本医保参保推广 - 启动为期一个月的基本医保全民参保宣传推广活动 [1] - 医保中心与银行、医院、街道、企业代表签订医保服务下沉合作协议并启动试点工作 [1] - 建设标准化“医保服务驿站”并计划逐步向全市扩面 让参保人在家门口办理常用医保业务 [1] - 基本医保参保率达到95%以上 完成“十四五”目标 [1] 参保服务优化与数据协同 - 通过与公安、民政、残联等多部门协作深化数据共享 建立“联网通办”机制 [1] - 对符合条件的残疾、特困等13类免缴人员实现免办手续自动参保 [1] - 教育部门保障在校生参保工作推进 税务部门保障征缴渠道畅通确保参保群众及时享受待遇 [1] - 完善“一网通办” 优化“一件事”办理流程 缩短群众办理时限 [2] 医保待遇与保障体系升级 - 签约家庭医生的城乡老年人和劳动年龄内居民取消首诊转诊限制 [2] - 职工大病保障起付线降低至30404元 报销比例最高达70% [2] - 针对特困、低保等困难群体 起付线减半 报销比例提高5个百分点且上不封顶 [2] - 着力构建基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负体系 实现一站式结算 [2] 区域合作与特定群体覆盖 - 签订京津冀三地合作备忘录 在异地就医备案、集中带量采购、基金监管等方面形成联动 [2] - 探索在部分区建立京津冀区域合作机制 推动服务事项协同 [2] - 关注新就业从业者及失业人员群体 促进“应参尽参”以保障其权益 [2] 智能化就医与服务创新 - 电子医保码一码通行、移动支付一键结算、个人账户线上可购OTC药品 实现“免排队、秒支付” [2] - 新生儿出生集成化办理参保 “医保人生”一键可查医保权益 [2] - 智能咨询服务平台提供人机交互式答疑 实现政务服务集成化、智能化、便捷化升级 [2] 宣传与服务网络拓展 - 组织开展进企业、进乡村、进社区、进学校、进医院“五进”现场宣传活动 确保宣传全覆盖 [3] - 联合社会力量扩大医银、医医、医社、医企“医保服务驿站”合作网点 统一服务标识 [3] - 服务驿站提供政策咨询、参保信息查询、居民参保登记、个人信息变更等服务 构建“15分钟医保服务圈” [3]

医保体系发展规划 - 河南省医保系统将聚焦“两高四着力”，锚定“1+2+4+N”目标任务体系，精心编制医保领域“十五五”规划 [2] - 将持续深化医保支付、医药价格等关键领域改革，不断提升医保管理服务水平 [2] - 将加强医保基金的预算和运行管理，健全基金监管体系，以零容忍态度严厉打击骗保、套保、挪用医保资金等违法行为 [3] 智慧医保建设 - 将发挥全省医保信息平台作用，推进“人工智能+”在医保领域的深度应用，不断拓展智能经办场景 [3] - 将优化智能问答、智能搜索和智能导办等服务，全面提升医保服务的专业化、便捷化和智能化水平 [3] 医保配套机制与协同发展 - 将全面建立涵盖筹资、待遇、支付、价格、监管等环节的政策服务机制，加强医保法治建设，完善地方性法规政策 [4] - 将积极融入健康河南建设大局，推动新版医保药品目录落地，推进医保基金与医药企业直接结算，持续开展药品和医用耗材集中带量采购 [4] - 将支持中医药传承创新，增强医保对医药服务的激励引导作用，推动医药产业高质量发展 [4] 教育基础设施投入 - “十四五”期间累计投入资金150多亿元改善义务教育学校基础设施，新增公办幼儿园学位37万个 [5] - 改善7000多所义务教育学校办学条件，为“县中”扩建校舍372万平方米，有效提升基本办学条件 [5] - 新建青莲小学项目占地面积41亩，提供1620个新增学位，以解决城区大班额、大校额问题 [5] 学生资助体系 - “十四五”期间累计落实各级各类学生资助资金968.35亿元，资助学生7406.01万人次 [6] - 40多个学生资助项目覆盖学前教育到研究生教育，实现“不让一个孩子因家庭经济困难而失学”的目标 [6]

医保政策调整核心观点 - 全国基本医疗保险参保人数已达13.6亿人，覆盖率超过96%[2] - 2025年医保报销目录进行调整，旨在提高医保基金使用效率，保障基本医疗需求，部分项目将不再纳入报销范围[2] - 政策调整短期内可能增加部分患者经济负担，但长远看有利于医保基金可持续性[2] 医保报销目录调整具体类别 - 第一类：部分非疾病诊断必需的检查项目将不再纳入报销范围，如常规体检全套检查、无明确临床指征的高端影像学检查、美容性质检查，预计此类调整每年可节约医保基金支出约10-15%，涉及金额约500亿元[3] - 第二类：医保药品目录总数调整为约2800种，比2024年减少约150种，被调出药品包括临床价值不高、可替代性强或价格偏高的药品，如部分保健类药品、辅助用药、中药注射剂等[4] - 第三类：部分高值和非必需医疗耗材不再报销，如某些高端材质人工关节、高价值心脏支架、非医学必需美容性耗材[6] - 第四类：纯粹美容性质的医疗服务完全不予报销，部分非疾病治疗必需的辅助性康复服务限制报销，2024年医美市场规模已达3500亿元[7] - 第五类：特需门诊、国际医疗部、高级病房床位费差额等高端医疗服务基本被排除在医保报销范围之外，全国三甲医院特需服务收入占总收入比例平均为6.8%[10] - 第六类：对病情稳定后的长期住院、非急性期康复住院等设置报销时间和金额上限，据分析全国约8%的住院患者住院时间超过医学必要水平，此项调整预计每年可节约医保基金约200亿元[12] 对参保人的影响与建议 - 政策调整引导患者理性就医用药，避免过度医疗，选择性价比更高的医疗耗材和药品[4][6][13] - 建议参保人增强健康管理意识，通过定期体检和慢病管理减少疾病风险[13] - 可考虑配置商业医疗保险作为基本医保的补充，以覆盖目录外服务或自费部分[14] - 鼓励使用医保电子凭证、医保APP等工具查询个人账户情况和报销政策[15]

季度业绩预期 - 预计季度每股收益为3.97美元，较去年同期下降33.9% [1] - 预计季度总收入为109亿美元，较去年同期增长5.4% [1] - 过去30天内，市场对每股收益的共识预期上调了7.8% [1] 收入细分预期 - 保费收入预计为103.1亿美元，同比增长6.3% [4] - 保费税收收入预计为4.7487亿美元，同比下降6.5% [4] - 医疗保险保费收入预计为14.8亿美元，同比增长8% [4] - 医疗补助保费收入预计为76.6亿美元，同比微降0.1% [5] 医疗赔付率预期 - 总医疗赔付率预计为90.3%，去年同期为89.2% [5] - 医疗保险赔付率预计为87.0%，去年同期为89.6% [5] - 市场保险赔付率预计为84.7%，去年同期为73.0% [6] - 医疗补助赔付率预计为91.7%，去年同期为90.5% [8] 会员数量预期 - 总会员数预计为574万人，去年同期为560万人 [6] - 医疗补助会员数预计为480万人，去年同期为494万人 [6] - 医疗保险会员数预计为26.302万人，去年同期为24.7万人 [7] - 市场保险会员数预计为65.947万人，去年同期为41万人 [7] 股价表现与市场预期 - 公司股价过去一个月上涨8.6%，同期标普500指数上涨1.2% [8] - 公司Zacks评级为5级（强力卖出），预计短期内表现将弱于整体市场 [8]

跨省就医与医保基金外流问题 - 跨省异地就医直接结算的人次和费用总额持续攀升，导致医保基金流出省份面临支付压力 [1] - 经济发达地区医疗项目定价较高，且医生对异地患者缺乏控费动力，导致同等病情的医保报销金额更高 [5] - 患者外流挤占本地医疗机构可分配的医保统筹额度，引发“DRG点值贬值”和“基金通缩”现象，影响本地医院运行 [5] - 患者大量外流使本地医疗机构失去宝贵临床资源，医生技术成长受限，加剧患者对本地医疗的不信任，形成恶性循环 [5] - 芜湖市作为典型患者外流地，每年医保基金外流金额达5亿元~6亿元，异地就医基金支出压力较大 [6] - 患者选择转外就医自付比例增加10%~20%，同时面临舟车劳顿和更高医疗费用 [6][7] 芜湖市会诊转诊管理中心的举措 - 2023年6月，芜湖市在全市16家公立医院设置会诊转诊服务中心，并于2024年1月成立市级实体化会诊转诊管理中心 [8] - 管理中心由卫生健康、医保部门联合组建10人工作专班，与16家医院服务中心形成两级架构管理服务体系 [12] - 通过实时同步医保数据，专班在接收患者异地就医备案信息后电话联系患者了解真实转外情况 [12] - 为因对本地资源缺乏了解而选择“小病外治”的患者匹配当地合适医疗机构，并帮助办理挂号、住院手续 [12] - 设立市域内医疗机构间转诊住院起付线补贴，住院转住院起付线全免，门诊转住院起付线减半 [12] - 邀请外埠专家来芜诊疗手术，仅诊疗费按外地价格支付，耗材费和服务费按芜湖标准支付，节省患者支出和医保资金 [13] - 医保基金对邀请外埠专家来芜手术的医疗机构发放补贴，三级手术不超过5000元/例，四级手术不超过8000元/例 [13] - 对开展多学科会诊的病例，医保基金补贴1200元/例 [13] 芜湖市政策实施成效 - 2024年，全市参保患者转外备案人数同比减少1.2万人次，医保备案患者留芜治疗率同比增加35% [10] - 异地参保人员在芜就医人次同比增加73.87%，医疗总费用同比增加15.03% [10] - 三级公立医院四类手术占比提升至24.13%，居民个人卫生支出占比降至26.5% [10] - 实现费用、时间、医保支出“三减轻”，技术、学科、人才能力“三提升” [10] - 2025年上半年，芜湖市医保备案人员省外治疗比例降至14.01%，去年同期为37.23% [10] - 弋矶山医院通过此类举措，今年上半年该类患者留院率达到70% [14]

医保数据质量监管案例 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台精准查处多起异常数据典型案例 包括神秘未知医生大量开药 73岁女性患者被记录开展"无痛取卵" 男性患者出现宫腔镜结算记录等荒诞操作 [1] - 这些案例揭示了部分定点医药机构在数据质量管理上存在短板和漏洞 医保数据差错会触发监管警报并引发医保现场飞检 [5] 医保数据质量的重要性与影响 - 医保数据质量是医保基金安全高效运转的"基石" 大数据时代任何违法违规行为都难逃"数据慧眼" [5] - 医保数据出现差错会导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [5] 提升医保数据质量的措施 - 定点医药机构必须当好数据质量第一责任人 确保医保数据规范填报 完善日常动态校核 从源头消除数据隐患 [7] - 各级医保部门需发挥技术优势 完善智能监控与交叉校验机制 发现问题及时处理 并加大对违法违规行为的惩处力度 [7] - 需要定点医药机构与医保部门形成合力 筑牢数据质量防线以堵住医保基金流失漏洞 [5]

医保政策调整核心观点 - 自2025年10月起，中国医保政策将进行新调整，多项常见医疗费用将不再纳入医保报销范围，旨在优化医保基金资源配置 [1] - 医保基金年支出超过2.8万亿元，全国基本医疗保险参保人数已达13.7亿人，覆盖率稳定在97%以上 [1] - 政策调整反映了医保体系面临可持续发展挑战，需平衡民众对扩大覆盖范围的需求与医保基金收支平衡的压力 [10] 医保政策具体调整内容 - 非医疗必需的营养保健品，如维生素、钙片、蛋白粉等，将全部自费，不再纳入医保报销范围 [3][4] - 非基本医疗服务的特需医疗，如特需门诊的高额挂号费，将完全自费，不再纳入基本医保报销范围 [4] - 非疾病治疗的美容整形费用，包括双眼皮、隆鼻、瘦脸针等以改善外观为目的的项目，不能使用医保报销 [4] - 非治疗性辅助检查项目，如个人要求的常规体检中的全身CT扫描、核磁共振等大型检查，将不再纳入医保报销范围 [5][6] - 超过目录范围的中药饮片和贵重药材，如西洋参、冬虫夏草等效果未得到充分循证医学证明的药材，将被调出报销范围，2024年医保目录调整中已有287种中药饮片报销比例下调 [8] - 非医疗机构提供的医疗服务，如健康咨询机构、养生会所提供的中医调理、艾灸推拿等服务，不能使用医保报销 [8] 行业影响与市场数据 - 2025年上半年中国医疗美容市场规模已超过4500亿元，年轻人占比超过70% [5] - 据预测，到2030年中国医疗费用占GDP比重将超过8% [10] - 调查显示有67%的参保人不清楚自己的医保具体报销范围，46%的人不知道医保个人账户的使用规则 [8] - 中国医疗资源浪费率高达20%以上，其中不必要的检查和用药占比较大 [9]

全民健康建设总体成就 - 全省人均预期寿命从2020年78岁增长至2024年79岁，各项指标优于全国平均水平并居中部地区前列[1] - 基本医保参保率稳定在95%以上，累计13.8亿人次享受医保报销，基金支出约4680亿元[1][5][6] - 生命大健康产业规模首次突破万亿元大关[4] 医疗资源与服务能力提升 - 全省共有医疗卫生机构3.89万家，其中三级医院239家、三甲医院86家，数量均居全国第五[2] - 成功搭建城市10分钟急救圈和农村30分钟医疗圈，86%的县（市、区）建成三级医院[2] - 建设三级医院省级临床重点专科1201个，获批65个国家临床重点专科建设项目，创建48个国家中医优势专科[2] - 组建105个县域医共体，培养配备1.47万名大学生村医，组建1.8万个家庭医生签约服务团队[2] 医疗服务模式创新与数字化转型 - 开设特色门诊服务超292万人次，420家二级以上医疗机构实行“复诊0元号”，服务642.37万人次[3] - 检查检验结果互认项目增至415项，累计互认402.97万人次，建成全省统一预约挂号平台，日均开放号源量近10万个[3] - 15家三甲医院开展数字化转型试点，11家医院实现AI云陪诊，互联网医院增至55家[3] - 医保服务事项线上可办率从2020年55%增至100%，医保码日均结算超百万人次[9] 重点人群健康保障 - 全省婴幼儿托位数达26.4万个，千人口托位数4.53个，建成131家危重孕产妇救治中心和150家危重新生儿救治中心[3] - 推行便利老年人就医10项举措，二级及以上公立综合性医院均设置老年医学科，医养结合机构数增至408家[3] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，居民医保人均财政补助从580元提高至700元[7] 医疗保障制度完善 - 参保职工、城乡居民目录内住院医疗费用报销比例稳定在80%和70%左右[6] - 门诊慢特病病种从14类扩大至37类，建立“单独支付”药品保障机制，将267种药品纳入“双通道”管理[7] - 医保药品从2800种扩大至3159种，国家谈判药品增至427种，1575种中药饮片等纳入医保支付[8] - 累计追回医保基金51.5亿元，跨省直接结算率达91%，服务超2800万人次[8][9] 医疗科技创新与产业发展 - 申报国家科技重大专项14项，遴选320个省级卫生健康科技创新项目，建成1家国家临床医学研究中心和99家省级中心[4] - 16人入选国家医学高层次人才计划，遴选58名“楚天英才计划”医疗卫生人才等[4] - “十大楚药”中药特色产业实现集群化、品牌化发展[4]

医保新规调整背景 - 全国基本医疗保险参保人数已突破13.7亿，参保率稳定在95%以上 [1] - 医保基金年支出飙升至2.8万亿元以上，同比增长8.6% [1] - 人口老龄化加速和医疗技术发展使医保基金面临支付压力，优化资源配置成为必然选择 [1] 医保报销范围调整 - 部分非疾病诊断必需的高端辅助检查与特需医疗服务将不再报销，例如全身高端体检套餐和特殊材料牙科修复 [4] - 临床价值不高、性价比低或存在更低价替代品的药品将被调出报销范围，涉及辅助用药、部分中成药及可被国产替代的进口药 [4] - 非医学必需的康复治疗与医疗器械，如特定理疗设备、高端康复器材及部分非基本型助听器和义肢，将不再报销 [5] - 非基本医疗服务的中医诊疗项目，如特色中医养生保健和部分中医美容项目，被调整出报销范围 [5] - 非急诊情况下未遵循转诊审批程序的跨区域就医部分项目，尤其是基层医疗机构可解决的常见病诊疗，将不再报销 [6] 政策调整的行业影响 - 政策调整旨在引导医疗机构和患者更理性选择治疗方案，减少不必要的医疗浪费 [7] - 通过调整报销目录鼓励国产创新药和高性价比药品的研发与使用，推动医药产业健康发展 [7] - 许多新型抗癌药、罕见病用药和创新药被纳入医保目录，慢性病用药处方量放宽，互联网医院处方药报销范围扩大 [10] 参保人就医策略变化 - 建议参保人精细化了解当地医保政策差异，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目 [8] - 践行分级诊疗，优先选择基层医疗机构就诊并按规定转诊，可提高报销比例 [8] - 保持对政策变化的敏感度，及时调整用药和就医习惯，并考虑配置商业医疗保险作为补充保障 [8][9]