政策核心与目标 - 广东省全面开展紧密型县域医共体医保支付改革，旨在发挥医保基金引导作用，提升基层医疗服务能力，促进医疗服务向“以健康为中心”转变 [1] - 改革目标为解决参保人看病难、看病贵问题，让参保人就近就地享受优质医疗卫生服务 [1] - 坚持“以收定支，收支平衡、略有结余”原则，对医共体实施总额付费，并建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制 [1] 总额付费机制 - 启动改革当年，年度付费总额参照前三年统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数确定，并综合考虑年度增长等因素 [2] - 实施改革期间，以上一年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率 [2] - 付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金 [2] - 付费总额支付范围包括参保人在医共体内、外医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用 [2] 资金拨付与清算方式 - 医保部门按照“总额付费、按月预拨、年终清算”方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户 [3] - 月度按一定比例预拨付，年终根据医疗服务年度绩效评价情况结算总额付费金额和年度保证金 [3] - 医共体外就医费用由医保部门与就诊机构直接结算，并在医共体年终清算时扣减相应费用 [3] 激励与风险分担机制 - 建立“结余留用、合理超支分担”责任共担机制，结余留用资金纳入医疗服务性收入 [4] - 设立风险调节金资金池，累计提取资金达到可支付3个月额度时不再提取 [4] - 因突发公共卫生事件等产生的合理超支费用，先由风险调节金分担，超出部分由统筹区医保基金分担 [4] 医共体内部管理要求 - 医共体内仍按统筹区规定开展按病组和病种分值付费、按床日付费等多元复合付费方式 [6] - 医保部门统一与医共体总医院签订医保定点协议，强化协议管理 [6] - 要求建立和完善双向转诊机制，医共体内上下转诊视为同一次住院，参保人只付一次起付标准费用 [6] - 为防止推诿病人等现象，各市需建立负面清单并加强运行监测和绩效评价 [6] 改革申请资格与阳西样本经验 - 达到国家和省紧密型评判标准的医共体可向地级市医保部门申请实施改革 [1] - 申请启动改革的医共体必须实现统一组织架构、统一法定代表人和统一财务账户 [9] - 阳西县作为试点，2017年将3家县级医院、8家乡镇卫生院和138个村卫生站打包成立医共体，每年将约98%医保基金收入交给医共体 [8] - 阳西医共体医保基金从2018年全年赤字4100万元，转为2022年结余2500万元，2023年结余3647万元 [8] - 为减少浪费，阳西医共体砍掉重复建设科室，实现专科集中收治 [9]