文章核心观点 - 国家卫健委重申支持合理且必需的超适应证用药，但医生在开具处方时仍面临多重顾虑，尤其在儿童及罕见病领域 [1] - 儿童用药，特别是儿童罕见病、精神心理疾病用药是临床超适应证用药的重要场景，主要缘于严格的药品审批流程、伦理要求及药企研发动力不足 [1] - 解决医生处方顾虑、完善支付保障以及推动药品适应证拓展是当前政策支持和行业探索的关键方向 [3][6][7] 医生处方行为分析 - 在中国，医生规避高风险治疗方案的比例可能占50%左右，如果是儿童用药，该概率更大 [1] - 当用药对象是儿童，且药品缺乏儿童用药循证证据时，医生的处方行为会进一步保守；若患儿罹患罕见病，保守用药概率再次增大 [2] - 医生为患者选择的治疗方案往往比为自己选择的更加保守，主要顾及伦理和法律风险 [2] 超适应证用药的分类与挑战 - 儿童罕见病超说明书用药分为两类：高价高值创新药，医生主要顾及患者长期用药费用压力；老药，医疗机构和医务人员存在医疗风险顾虑及药品供应问题 [4] - 以西罗莫司为例，一名结节性硬化病患者一年的纯药费开支可能达到10多万元，加上其他费用可能超过20万元 [4] - 儿童因药物临床试验缺乏、专用剂型少等原因，导致超说明书用药情况较成人更为普遍，引起不良反应的风险也更高 [3] 政策与行业规范支持 - 国家卫健委答复称，在尚无有效或更好治疗手段且患者知情同意的情况下，医师可采用具有循证医学证据的药品用法实施治疗 [3] - 近年来，与儿童疾病治疗、儿童罕见病治疗相关的超说明书用药指南或专家共识已陆续发布，如广东省药学会发布的《罕见病超药品说明书用药专家共识（儿科·2025年版）》 [5] - 国家药监局近两年来已陆续发布多批《关于公开征求已上市药品说明书增加儿童用药信息》的文件，并发布了模型引导的罕见疾病药物研发等技术指导原则 [7] 支付保障现状 - 超说明书用药目前未纳入基本医保支付范围，需由患者承担相应治疗费用 [7] - 以氟西汀为例，其说明书可能未明确标注儿童青少年适应证，但国家医保目录已将其纳入8岁以上青少年抑郁症治疗的报销范围 [6] - 我国二级以上医院普遍重视并逐步完善超说明书用药管理体系，需经过专家团队评估审核并备案，严格执行知情同意程序 [6] 适应证拓展的难点与探索 - 申请新适应证需提供的临床研究数据主要来源于制药企业发起的注册临床研究和研究者发起的临床研究（IIT），但在儿童和罕见病领域药企缺乏拓展动力 [8] - 拓展儿童适应证时，科学性证据容易取得，安全性证据可根据其他适应证用药证据完成，但难在证明有效性的验证上 [9] - 针对儿童罕见病群体的药品有效性验证艰难，有时连十例乃至几例符合条件的儿童受试者都难以招募 [9] - 药监部门在探索推动以患者为中心的临床试验来扩大患者招募范围，但真实世界数据转变为真实世界证据仍面临数据统合、标准化和真实性验证等挑战 [9]

超适应证用药现状 - 医生面临医院HIS系统自动弹窗预警和审方医生三连问的处方审核压力 导致超适应证用药存在顾虑 [1] - 儿童用药尤其是罕见病和精神心理疾病领域是超适应证用药重要场景 主要由于药品审批流程严格 伦理要求高以及药企研发动力不足 [1] - 中国医生规避高风险诊疗比例约50% 儿童用药时规避概率更大 罕见病患者特异性高进一步增加保守用药概率 [2] 超适应证用药分类与案例 - 超说明书用药分为高价创新药和老药两类 前者涉及患者费用压力 后者存在医疗风险顾虑和药品供应问题 [4] - 西罗莫司作为典型罕见病超适应证用药案例 患者年药费开支超10万元 总治疗费用可能超过20万元 [5] - 儿童因药物临床试验缺乏和专用剂型少 导致超说明书用药较成人更普遍 不良反应风险更高 [3] 政策与指南支持 - 国家卫健委支持合理且必需的超适应证用药 强调在患者知情同意和循证医学证据前提下实施治疗 [3] - 广东省药学会发布《罕见病超药品说明书用药专家共识（儿科·2025年版）》 填补儿童罕见病超说明书用药标准空白 [5] - 国家药监局发布《模型引导的罕见疾病药物研发技术指导原则》 提倡采用真实世界研究和成人数据外推儿童等方法 [8] 支付保障与医保覆盖 - 超适应证用药目前未纳入基本医保支付范围 需由患者承担相应治疗费用 [8] - 例外情况下医保覆盖超适应证用药 如氟西汀虽未明确儿童青少年适应证但已纳入8岁以上青少年抑郁症医保报销范围 [7] - 二级以上医院逐步完善超说明书用药管理体系 需经专家评估审核 执行知情同意程序并严密监护 [7] 适应证拓展挑战 - 适应证拓展依赖制药企业注册临床研究和研究者发起的临床研究（IIT） 但药企缺乏拓展动力 [9] - 儿童适应证拓展难在有效性验证 左乙拉西坦拓展至1个月以上患者花费数年时间并提供大量真实世界数据 [9] - 儿童罕见病药品有效性验证受试者招募困难 有时十例乃至几例符合条件的儿童受试者都不多 [9] 数据与证据积累 - 真实世界数据转化为真实世界证据存在难点 包括数据来源多样 系统平台数据统合标准化困难以及真实性验证和可比性不足 [10] - 循证医学证据积累依赖临床医生使用意愿 如果医生没有用药意愿则证据积累无从谈起 [3] - 专家共识等循证医学证据的范围与效力等级存在模糊地带 导致年轻医生开具超适应证处方时存在多重顾虑 [6]