政策背景与目标 - 深化医保支付方式改革是党中央、国务院的决策部署，2025年政府工作报告要求"深化医保支付方式改革，促进分级诊疗" [1] - 改革目标是建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [3] - 推进按病种付费改革对控制医疗机构成本、优化资源配置、提高医保基金使用效能和维护参保人权益具有重要意义 [2] 改革进展与挑战 - 国家医保局已开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间基本实现病种付费覆盖全部统筹地区 [2] - 改革过程中暴露出病种分组动态调整预期不足、各地配套措施建设不平衡、地区间精细化管理能力差别较大等问题 [2] 《办法》核心内容框架 - 《办法》基本架构共八章三十九条，对按病种付费政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行明确 [3] - 突出三个方面的规范：规范总额预算管理并强调其刚性、规范分组方案制定和调整、规范核心要素和配套措施 [3] 病种分组方案管理 - 国家医保局是分组方案制定和调整的主体，要求全国技术标准统一规范，同时允许地方对DRG细分组等进行本地化 [4] - 分组方案原则上每两年调整一次，调整重点为DRG的核心分组和细分组，以及DIP的核心病种和综合病种 [5] - 分组方案制定和调整依托全国统一医保信息平台采集的数据，并建立意见收集反馈机制以贴近临床实际 [5] 对医疗机构的积极影响 - 总额预算管理遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，使医疗机构对总额指标预期更稳定 [1][6] - 明确技术标准优化周期为两年一次，兼顾了分组方案稳定性和与临床技术发展的匹配 [6] - 支付标准测算更合理，动态调整核心要素，并考虑固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法 [6] - 配套措施更完善，特例单议机制独立成章，支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者 [6] - 基金结算体现赋能，病种结余资金可作为医疗机构业务性收入，激发其适应改革的主动性 [7] 对地方医保部门的要求 - 地方医保部门需完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价，并加强政策宣传解读 [8] - 要求将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式 [8] - 鼓励定点医疗机构加强对医院管理者、临床医护人员的医保支付政策培训，主动适应改革要求 [8]