案件核心判决与依据 - 法院最终驳回了患者张某要求医院赔偿医疗费及精神损害抚慰金共10万余元的全部诉讼请求 [1] - 患者张某未能提供本应由其保管的2020年11月4日急诊病历 且其关于医院篡改病历的主张被法院认定依据不足 [3] - 法院认定患者未能提交证据证明医院的诊疗行为造成损害 因此应自行承担相应的诉讼风险 [3] 病历的法律属性与举证责任 - 病历是患者就诊过程中形成的原始材料 是证明医疗关系存在的基本证据和判断诊疗行为是否存在过错的重要依据 [2] - 根据规定 门（急）诊病历原则上由患者负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 因此诉讼中患者有义务提供其保管的门（急）诊病历 [2] - 书写病历是医疗机构的基本义务 患者有权要求医疗机构为其书写并提供门（急）诊病历 [2] - 如果患方无法提供门（急）诊病历 同时不认可医疗机构提供的病历 导致病历真实性存疑无法进行鉴定 且该原因系由患方导致 则患方可能面临败诉风险 [2] 法院对本案关键争议的认定 - 法院认定患者张某关于医院篡改2020年11月4日病历的主张依据不足 因为医院病历中“3个月前脑梗死”等内容 与张某自行提交的11月5日病历中的相关记载一致 [3] - 患者张某不认可医院提供的11月4日病历的真实性 称其曾要求复印但医院未提供 认为病历存在伪造可能 [1] 对患者的提示与建议 - 患者应要求医务人员及时书写病历 并索要检查结果等材料 病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成 [3] - 患者应妥善保管病历 并在诉讼中完整提供 隐匿部分病历并主张医疗机构未书写 可能导致患者承担举证不能的后果 [3] - 若病历不慎丢失 应及时联系就诊医疗机构进行补打 目前不少采用门诊电子病历系统的医疗机构支持患者补打 [4] - 实践中 部分私人诊所、医疗美容机构、口腔诊所等存在不书写病历的问题 有的医疗机构在患者复诊时不记录 患者遇到此情况有权要求书写并提供病历 [3]