文章核心观点 - 国家医疗保障局发布通知，旨在监测和处置定点零售药店对医保与非医保患者实行“阴阳价格”的歧视性定价行为，该行为涉嫌价格欺诈并违背医保服务协议 [1] - 该现象在医保参保人数超13亿的背景下，直接影响群众对医保制度的信任度，新规通过构建技术监测、执法惩戒和群众监督的立体防控网以解决此问题 [1] 行业定价行为 - 行业存在“同一药品双价”的违规操作，即同一时间、同一药店的同一药品，医保支付价明显高于现金价 [3] - 更隐蔽的操作包括“规格拆分加价”，将整盒药拆零购买时医保价比整盒买更贵，以及“捆绑加价”，要求参保人加入会员或购买指定保健品才能享受价格持平的待遇 [3] - 仅30%左右的药店会同步标注医保价与自费价，价格公示不规范导致参保人难以直观比价 [3] - 部分药店利用参保人“医保资金非现金”的认知误区刻意放大价差牟利，因医保客户对价格敏感度低，加价空间更大 [3] 行业运营成本与压力 - 医保结算回款周期长达一个月到两个月不等，药店需先行垫付药品采购资金 [3] - 医保系统维护和合规检查等成本能占到药店总运营成本两成以上，非医保交易成本则相对低得多 [3] - 中小药店资金压力大，医保结算回款慢是其面临的主要挑战之一 [3] - 专家指出，“阴阳价”背后是市场自然交易形成价格与集采形成价格之间的矛盾，同时零售药店为争取客户和引流采取自认为合理的方式提高竞争力 [4] 监管措施与惩戒机制 - 监管措施包括要求药店自查自纠，并依托12393全国医保服务热线与举报奖励机制鼓励群众参与治理，深圳已通过举报查实12起典型案例 [9] - 对于违规药店，将视情节采取约谈主要负责人、暂停医保结算、不予支付或追回已支付医保基金、暂停或解除医保服务协议等措施 [9] - 涉及金额较大的定点药店将纳入飞行检查，国家医保局已启动首批20家重点药店的飞行检查，查实问题将公开曝光 [9] - 山东济南查处首例案件，某药店因15种药品实行“阴阳价”被追回基金42万元并暂停医保资格3个月 [9] 技术赋能与政策配套 - 全国已有29个省份上线医保定点药店比价小程序，可实时查询药品的医保价、自费价及不同药店的价格对比，以规避信息不对称风险 [9] - 为缓解药店成本压力，相关政策配套包括优化医保结算服务，目标在2025年年底前逐步实现医保基金“按月结算、次月到账” [10] - 对偏远地区和小型药店可适当缩短结算周期，并对年度内无违规记录、服务评价优良的药店在协议续签和年度考核中予以倾斜 [10] - 试点数据显示，四川成都将医保回款周期从45天缩短至20天后，当地药店“阴阳价”发生率下降42% [10] - 江苏南京对120家合规药店给予医保考核加分，优先纳入“示范定点药店”名单 [10]