国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》核心要点 - 国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》，旨在通过缩短异地就医费用清算周期，解决患者垫付压力与医疗机构资金回笼慢的问题，提升医保基金使用效率 [1] 政策背景与现状 - “十四五”期间，中国基本医保参保率稳定在95%左右，跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元 [1] - 长期以来，异地就医费用清算周期较长，加重患者经济负担，并导致医疗机构因资金回笼慢而承受经营压力 [1] 政策实施路径与目标 - 政策明确了从起步、提速到全面实施的阶段性推进路径，兼顾地方差异并注重可操作性 [2] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金纳入清算提速范围，以精准回应弱势群体和重症患者的需求 [1][2] - 自2028年起，目标实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，并推进季度清算等创新模式 [2] 政策影响与行业意义 - 跨省异地就医直接结算为参保人带来便利，例如“刷医保卡就能直接在医院报销” [1] - 季度清算模式将推动医院从事后补救转向事中控制 [2] - 医保清算提速被视为“三医协同”（医疗、医保、医药协同发展和治理）的重要一步 [3] - 政策实施需同步推进智能化监管、标准化流程和风险防控体系建设，以防止管理漏洞 [2]

国家医保局发布《医保基金清算提质增效三年行动计划》 - 国家医疗保障局制定《医保基金清算提质增效三年行动计划》，旨在健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，优化医保基金结算管理，构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，全面提高医保基金清算质量和效率，并持续赋能医药机构发展 [1] 清算提速目标与范围 - 计划要求推进清算提速，自2028年起，实现每年3月底前完成上一年度的医保基金清算 [1] - 目标使清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，并推进季度清算等创新模式 [1] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，并逐步缩短异地就医费用清算周期 [1] 按病种付费清算的优化措施 - 将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常沟通协商和争议处理，以减少矛盾积压 [2] - 利用特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，完善审核反馈渠道 [2] - 重视并提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，以提高医药机构对清算工作的认可 [2] - 严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用 [2] 试点示范与推广 - 鼓励充分发挥试点的典型示范和辐射带动作用，要求试点地区的清算进度快于全国平均进度 [2] - 各省原则上推荐2个左右的统筹地区作为试点，其中至少1个开展季度清算，并支持有条件的省份进行全省试点 [2] - 鼓励直辖市全面推进试点，以提前完成清算任务 [2] - 国家医保局将加强对试点的指导和支持，及时总结经验，形成并推广可复制的做法，以推进目标任务的全面实现 [2]