医保覆盖与报销 - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次是2020年的1.6倍 [1] - 全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元 [9] - 10种门诊慢特病实现跨省异地直接报销 [9] 生育保险保障 - 截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 [3] - 全国近6成统筹地区可将生育津贴直接发放给生育女职工 [3] 长期护理保险 - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 [5] - 制度重点解决失能人员长期照护问题 [5] 门诊共济机制 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制 [7] - 职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属，超一半地区实现全国范围内家庭共济 [7] 医保目录与监管 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [9] - 持续打击各种形式的欺诈骗保行为 [9] 低收入群体帮扶 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 [11] - 减轻低收入群体医疗费用负担超6500亿元 [11]

医保覆盖与参保情况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险参保覆盖达1.9亿人，跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] - 国家医保药品目录实现全国统一，目录内药品总数达3159种 [1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年为2020年的1.6倍 [3] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [6] - 医保基金通过战略购买为医药行业发展、技术进步、产业转型提供支持 [1] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本医疗保障制度（基本医保、大病保险、医疗救助），N种其他保障力量（商业健康保险、慈善捐赠等） [4] - 生育保险覆盖2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [4] 长期护理保险制度 - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [5] - 试点地区从15城扩至49城，形成可复制制度框架 [5] - 重点解决失能老人护理需求（60岁以上人口占比20%） [5] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据模型（如"异常住院""医保药品倒卖"监测），智能监管追回3.3亿元 [7] 药品价格治理与集采 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，地方形成省际联盟集补充格局 [11] - 第11批集采启动，优化规则以"稳临床、保质量、防围标、反内卷" [11] - 通过核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [12]

医保覆盖与支出 - "十四五"全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2021年至2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销，2024年是2020年的1.6倍 [3] - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达到110万家 [4] 生育保险与辅助生殖 - 截至2025年6月2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销 [3] - 全国近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工 [3] 长期护理与基层医疗 - 截至2024年底1.9亿人参加长护险，解决失能人员长期照护问题 [3] - 95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [3] 医保改革与服务优化 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制，共济范围扩展到近亲属 [4] - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，4年多来跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，减少垫资5900亿元 [4] - 跨省直接结算门诊慢特病从无到有 [4] 药品目录与支付改革 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [4] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进新技术新设备进入临床应用 [4] 医保扶贫与产业支持 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元 [5] - 持续强化药品追溯码监管，看护好"看病钱""救命钱" [5] - 为医药产业等注入强劲动力，推动提供更高效安全可及的医药产品与医疗服务 [5]

集采政策与药品价格治理 - 第11批集采工作已启动，坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则，优化采购规则 [1] - 国家层面已开展10批药品集采覆盖435种药品，地方同步推进省级及省际联盟集采 [9] - 通过价格核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格，压缩流通环节过高加价 [9] - 药品定价以市场为主导，但反对不公平高价、歧视性高价等不正当行为 [8][9] 医保覆盖与基金使用 - "十四五"期间基本医保参保率稳定95%，2024年参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险覆盖1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [3][4] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：全国统一医保信息平台、三重基本保障制度、商业保险等补充力量 [3] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [3] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 支付方式改革推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据分析模型精准锁定违规行为，智能监管系统拒付追回3.3亿元 [7] 医药产业支持 - 医保战略购买为医药行业发展、技术进步和产业升级提供支持 [1] - 国家医保局主张企业公平定价，推动行业秩序规范与高质量发展 [8][9]

医保服务优化 - 国家医保局聚焦群众需求，利用大数据、云计算、人工智能等技术建成全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台 [1] - 医保服务体现为"四个办"：身边办、规范办、异地办、高效办 [1][2] 身边办 - 加快构建五级医保经办体系和服务网络，打造"15分钟医保服务圈" [1] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，实现扫码直接结算 [1] - 医保政务服务线上可办率从2020年55%增长至2024年92% [1] 规范办 - 形成23项规范编码标准和37项技术规范 [2] - 统一全国28项医保常用业务办理清单和服务标准 [2] - 生育津贴审核支付缩短至10个工作日内办结 [2] 异地办 - 跨省直接结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [2] - "十四五"期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次，减少群众垫付超5500亿元 [2] - 跨省住院直接结算率达90%左右，提前两年完成"十四五"目标 [2] 高效办 - 全国医保信息平台系统响应时间达毫秒级 [2] - 医保码日均结算超1450万人次，药品耗材追溯查询日均使用超500万人次 [2] - 实现8项高频事项"跨省通办"，新生儿可凭出生医学证明在线申领医保码 [2] 未来发展 - 国家医保局将构建与"1+3+N"多层次医疗保障体系相适应的服务体系 [3] - 推进数智赋能，提供更精准化、精细化服务 [3]

医保提质扩面广覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次为2020年的1 6倍[1] 生育保险保障强化 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2 53亿人 基金累计支出4383亿元[1] - 31个省份和兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围[1] - 近60%统筹地区实现生育津贴直接发放给参保女职工[1] 长期护理保险制度建设 - 截至2024年底长护险参保人数达1 9亿人[2] - 95%以上村卫生室纳入医保体系[2] - 跨省异地就医直接结算惠及5 6亿人次 减少垫资5900亿元[2] 医保定点机构扩展 - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达110万家[2] - 跨省联网定点医药机构达64 4万家[2] - 10种门诊慢特病实现跨省异地直接报销[2] 创新药支持政策 - "十四五"以来累计402种新药纳入医保目录[3] - 制定按病种付费方案2 0版 建立特例单议机制[3] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南[3] 医保基金安全监管 - 健全飞检工作机制打击欺诈骗保行为[3] - 全面实施药品追溯码监管制度[3] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系（1个平台+3重保障+N种补充）[4] - "十四五"期间农村低收入人口就医惠及6 73亿人次 减负6500亿元[4] - 推动商业健康保险 慈善捐赠等补充保障机制[4]

政策支持与市场机遇 - 《支持创新药高质量发展的若干措施》提出增加商保创新药目录，标志着商业保险在多层次医疗保障体系中作用增强，是商保创新药市场准入的重要一步 [1] - 国家医保局推动医保支付方式改革，为商业保险发展提供广阔空间，预计未来商业保险将在完善多层次医疗保障体系中发挥更大作用 [1] - 商业保险有望为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持，为行业带来更多发展机遇 [1] 行业发展趋势 - 创新药产业持续快速发展，上游产业链包括科研试剂和CXO等行业逐步回暖，预计2025年中报开始业绩有望向好 [1] - 创新药进入成果兑现阶段，研发进展催化较多，有望成为2025年医药板块投资主线 [1] - 医药市场集中度提升加速，并购重组有望加快 [1] 投资标的与指数 - 创新药ETF国泰（517110）跟踪SHS创新药指数（931409），该指数从A股和港股市场中选取涉及生物制药、化学制药等创新药物相关业务的上市公司证券作为指数样本 [1] - 没有股票账户的投资者可关注国泰中证沪港深创新药产业ETF发起联接A（014117）和国泰中证沪港深创新药产业ETF发起联接C（014118） [1]

创新药支付结构现状 - 2024年中国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付710亿元（44%），个人现金支付786亿元（49%），商业健康险支出124亿元（7.7%）[1][2] - 当前支付体系存在个人自付占比过高和商业健康险支付占比过低的结构性矛盾，个人负担过重与商保支付严重不足成为制约创新药发展的关键瓶颈[1][2] - 若要个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿~500亿元，即在现有基础上翻3~4倍[5] 惠民保的定位与局限 - 惠民保2024年保费规模预估为160亿元，对创新药总支付金额预估仅为18亿元，仅占整体创新药市场的1%[5][6] - 作为"百元级保费"制度，惠民保难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，精算层面无法系统性承担高值创新药责任[5] - 惠民保本质是"保基本"逻辑的延伸，核心使命在于提升基本医保保障深度，而非覆盖高值自费创新药[3][4] 商业健康险的发展方向 - "三除外"政策为商保引入创新药支付机制松绑赋权，不计入医保自费率指标、集采替代监测和DRG/DIP结算机制[8][9] - 商保需围绕未进目录的"新、贵、少"药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等差异化需求[9] - 需建立医保—商保联动机制，包括创新药目录共享平台、用药信息追踪机制、联动理赔清算系统等[10] 保险产品创新路径 - 从"单一药品覆盖"走向"全链条健康解决方案"，开发"药险一体"产品、患者援助与补充保障体系、创新支付路径[15] - 探索以疗程为单位定价、按疗效或生物标志物触发赔付的药品险，以及跨境特药险、特药卡等新型产品[15][18] - 将创新药疗效数据纳入核保体系，推行按疗效付费模式，针对长期疗法推出分期支付方案[16] 创新药出海与跨境支付 - 中国创新药获批海外上市形成"本土研发、全球可用"格局，但缺乏保险支付机制制约海外临床转化[17][18] - 需开发跨境医疗险产品，如"一带一路医疗险"，覆盖东南亚患者来华治疗费用，与药企共建国际患者援助计划[18] - 政策明确支持创新药出海，鼓励搭建全球创新药交易平台，借助港澳优势促进中国创新药走向世界[19]

医药板块市场表现 - 7月16日港股医药板块整体走强 丽珠医药上涨超13% 绿叶制药和复星医药上涨超8% 康方生物上涨超5% 联邦制药、威高股份、石四药集团等上涨超4% [1] 政策支持创新药发展 - 国家医保局联合卫健委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 提出5方面16条措施 覆盖创新药研发、准入、入院使用和多元支付全链条 [1] - 政策目标为"真支持创新、支持真创新、支持差异化创新" 重点解决创新药发展面临的突出问题 [1] - 措施中特别提出增加商业保险创新药目录 标志着商保在多层次医疗保障体系中作用增强 [2] 商业保险发展机遇 - 医保支付方式改革为商业保险提供发展空间 预计商保将在完善医疗保障体系中发挥更大作用 [2] - 商业保险的灵活性和补充性可为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持 [2] 医药行业发展趋势 - 创新药产业快速发展带动上游产业链回暖 包括科研试剂和CXO等行业 预计2025年半年报开始业绩向好 [2] - 人口老龄化趋势推动医药健康需求刚性增长 60岁以上老年人口占比持续提升 [2] - 老年群体对药品、医疗器械及健康管理服务需求高于其他年龄层 直接推动医药市场规模扩大 [2] 医药市场数据表现 - 医药行业保持稳健增长 在经济环境挑战下展现抗周期性 [3] - 老年人口增加不仅提升基础用药需求 还催生专科治疗、康复护理、健康监测等多元化需求 [3] - 人口结构变化带来的需求增长具有长期性和稳定性 成为支撑医药行业发展的核心动力 [3]

国家医保药品目录调整方案 - 2025年度国家医保药品目录调整工作正在进行 国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等4份文件 [1] - 新增商保创新药目录是国家构建多层次医疗保障体系的重要创新 体现了支付端对创新药发展的全方位支持 [1] - 政策打通商业保险与创新药的衔接通道 促进医药产业创新发展 丰富健康保险产品供给 提升患者用药可及性 实现医药产业、保险行业和民生的三方共赢 [1] 商保创新药目录协商机制 - 建议建立常态化沟通机制 由医保部门牵头制定协商规则和利益分配框架 保险公司评估创新药临床价值与赔付风险 药企提供真实完整的药物经济学数据 [2] - 商保目录核心价值在于破解创新药准入难题 精准定位高价值创新药 为基本医保难以覆盖的前沿药物提供支付"第二通道" [2] - 通过商业健康保险杠杆作用 缓解患者对高价创新药的可及性压力 [2] 健康险产品设计思路 - 采取"核心保障+灵活可选"的产品设计 基础层覆盖临床急需创新药 可选层提供差异化药品目录和健康管理服务 [3] - 建立基于药品保障清单的动态调整机制 定期评估药品使用情况 优化保障范围 [3] - 探索"保险+全病程服务"创新服务模式 为患者提供更优质高效的服务体验 [3] 创新药械多元支付机制 - 创新药械广泛应用为复杂疾病提供新解决方案 提升整体治疗效果 [4] - 需在支付端提升患者支付能力 减轻用药负担 通过多方共担费用确保不同经济水平患者获得必要治疗 [4] - 建议平衡药企利润和商保赔付压力 优化医院药事管理政策 打通医保个人账户购买渠道 鼓励一站式结算模式 [4] 协同机制构建 - 建议构建"政府引导、市场运作、社会参与"协同机制 政府部门提供政策支持和数据共享 保险公司开发多样化产品 药企确保药品可及性 [5] - 医疗机构优化处方管理 第三方机构提供技术支持 [5] - 建立跨部门联席会议制度 定期协调解决实施过程中的问题 [5]