政策发布与试点范围 - 国家医保局与国家中医药管理局正式确定18个中医优势病种按病种付费试点地区 山东省入选 [1] - 试点地区包括北京市 河北省 内蒙古自治区通辽市 辽宁省沈阳市 上海市 江苏省无锡市 浙江省 安徽省芜湖市 山东省 湖南省邵阳市 广东省 广西壮族自治区 重庆市 四川省攀枝花市 贵州省黔东南州 云南省 宁夏回族自治区固原市 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 [3] 政策内容与实施方式 - 医保按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值 实行医保对医疗机构的“打包付费” [3] - 各试点地区可结合本地实际 以历史费用数据为基准 合理确定中医优势病种支付标准并实施动态调整 以反映中医技术劳务价值 [3] - 此前发布的《适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》遴选了57种中医优势病种 覆盖骨折类 腰椎间盘突出症 中风类等 [3] - 试点地区可以推荐病种目录为基础 结合本地实际 因地制宜做好病种发布和调整 [3] 政策目标与后续安排 - 文件要求试点地区要进一步完善试点实施方案 细化工作举措 明确时间节点和任务分工 定期总结工作进展及成效 [3] - 政策目标为积极稳步推进试点工作 积累一批中医药医保支付改革经验 并逐步向全国推广 [3]

医保按病种付费新规动态调整机制 - 国家医保局建立医保按病种付费病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 以适应医疗技术发展和临床变化 [1] - 调整依据包括客观数据 意见建议 临床特征规律 政策调整变化等因素 [1] - 两年调整周期设计旨在平衡分组方案稳定性与临床技术发展匹配度 [1] 按病种付费具体形式及调整重点 - 按病种付费包括DRG(按病组)和DIP(按病种分值)两种形式 [1] - DRG分组调整重点为核心分组和细分组 保持主要诊断大类稳定 [1] - DIP病种库调整重点为核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制创新 - 新规单独设立"特例单议"章节 明确适用病例包括住院时间长 资源消耗多 使用新药新技术 复杂危重症等特殊情况 [2] - 要求医保部门优化特例单议流程 简化材料 提升评审效率 [2] - 机制释放支持医疗机构合理使用新技术和收治疑难危重患者的政策信号 [2] 病种结余资金激励机制 - 医疗机构通过规范服务和控制成本获得的病种结余资金可列为业务性收入 [2] 按病种付费改革进展 - 国家医保局2019年启动按病种付费改革试点 目前已基本覆盖全国所有统筹地区 [3]

医疗保障按病种付费管理暂行办法 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在全面推进医保支付方式改革，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [1] 规范总额预算管理 - 要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性 [1] 规范分组方案制定和调整 - 明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次 [1] 规范核心要素和配套措施 - 厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致 [1] - 规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平 [1]