行业监管动态 - 国家医疗保障局公布骗取生育保险基金典型案例 24人通过虚假入职、虚报基数等手段套取近200万元生育津贴 [1] - 案例暴露出社保基金在数据核验和监管领域存在短板 部分不法分子利用社保与劳动关系核查脱节的漏洞进行操作 [1] 骗保手段分析 - 不法分子通过空壳公司虚假入职 生育后迅速停保离职以套取津贴 [1] - 部分企业采用“基数魔术” 即低缴高报以赚取社保缴费与津贴发放之间的差额 [1] - 存在内外勾结试图突破监管防线的更严重行为 [1] 智能监管体系建设 - 预防套取保险的首要任务是打通数据壁垒并构建智能监管体系 [2] - 可借鉴天津市检察机关研发的大数据法律监督模型 通过比对住院记录与鉴定日期、筛查异常挂号结算数据等智能规则精准锁定线索 [2] - 建议建立统一的生育津贴监管大数据平台 实现从被动审核到主动预警的转变 [2] 全链条防控机制 - 制度建设的核心在于构建生育津贴发放的全链条防控机制 [2] - 准入环节应强化劳动关系真实性核查 要求企业同步提交工资流水、考勤记录等材料并可进行实地或电话核实 [2] - 发放环节可推行“分段支付”机制 对参保时间较短的申领者分阶段拨付津贴以降低风险 [2] - 退出环节应建立参保人员信用档案 对停保后短期内重复参保申领的行为进行重点核查 [2] - 监管环节可建立定点医疗机构协议管理机制 对违规申报费用坚决不予支付且不得转由参保人员承担 [2] 执法与惩戒措施 - 加大违法成本是遏制骗保冲动的关键 对涉案金额较大的情形可依法追究刑事责任并处以高额罚金 [3] - 可设立举报奖励基金 对查实的举报按追回金额的一定比例给予奖励 [3] - 部分地区通过检察监督与行政监管联动 建立了“线索共享—专项治理—联合惩戒”的打击机制 业务部门与公安部门联合立案数百件并对数百名涉案人员采取强制措施 [3]

生育保险基金概况 - 生育保险参保人数达2.53亿人，基金支出规模为4383亿元，体现其广泛覆盖和巨额支出[1] 骗保典型案例与手法 - 一家公司在两年内虚构劳动关系，为近70%未参保孕妇代缴医保，骗取生育津贴249万余元[2] - 部分公司成立之初即以骗保为目的，吸纳无业待产孕妇“空挂”名额，生产后申领津贴分赃[2] - 骗保行为呈现组织化、规模化特征，甚至形成黑灰产业链，医疗人员参与分赃成为关键“中间人”[2] 法律惩处与监管措施 - 公司骗保249万余元案件主犯被判处十年有期徒刑，显示违法成本已大幅提高[3] - 全国已有20个省份实现生育津贴直接发放至个人，以预防企业骗保行为[3] 监管挑战与改进方向 - 新举措面临海量数据汇总和繁重审核任务，需加快构建智能审核体系[3] - 犯罪分子利用“信息壁垒”作案，需建立医保部门、医疗机构、用人单位间的信息共享机制[3] - 需实现生育保险基金账户的实时监控和智能预警，使骗保行为更透明、可追踪[3]