项目概况与运营成效 - 山东省枣庄市首款政府指导、市场运作的定制型普惠商业医疗保险项目，由中国人寿财险枣庄市中心支公司主承保、8家保险公司参与共保 [1] - 项目启动近四年来，参保人数突破140万人，赔款金额超9400万元，单笔最高赔款超30万元 [1] - 项目采用共保体和线上线下相结合的推动模式，对于分散和转移健康风险、减轻群众高额医疗费用负担发挥了积极作用 [1] 产品设计与定价策略 - 主承保单位在每个承保年度开始前牵头开展损益核算和精算回溯，不断优化年度保障方案，着力平衡普惠性与可持续性 [1] - 共保体建立集体决策和议事规则，动态调整理赔起付线和特药目录等核心要素，2025年起付线由2023年的1.5万元降至8000元 [1] - 推出差异化定价方案，根据不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，2025年将低保人员、特困人员等保费降至10元/人，0—50周岁无既往症人群保费降至69元/人，51周岁以上无既往症人群保费降至99元/人，有既往症人群保费降至159元/人 [2] 理赔服务与技术革新 - 推进医保与商保同步结算，通过技术创新与制度优化实现数据多跑路、群众少跑腿 [3] - 对医疗机构进行系统改造，通过医保信息平台与医疗机构HIS系统建立结算接口，实现一站式查询、结算、赔付 [4] - 自2023年11月底一站式结算系统开通以来，实现了四无逐一同步，结算时效由原来的20天左右缩短至10分钟以内，截至今年6月30日已有15.97万人次享受此服务，理赔金额达1856.31万元 [4] 异地就医与创新服务 - 针对异地就医患者推出免申直赔系统，系统自动比对理赔责任条款，筛选符合条件者并自动触发理赔，省内3天、省外7天内直赔到户 [5] - 异地就医免申直赔系统于今年7月31日上线，有效减轻参保群众垫资跑腿压力，并降低商业保险运营成本 [4][5]

产品概况与市场表现 - 枣庄市首款政府指导、市场运作的定制型普惠商业医疗保险项目 由中国人寿财险山东省枣庄市中心支公司主承保 8家保险公司参与共保 [3] - 项目启动近四年来参保人数突破140万人 赔款金额超9400万元 单笔最高赔款超30万元 [1] - 2025年起付线由2023年的1.5万元降至8000元 让更多患者享受普惠金融红利 [3] 产品定价与参保情况 - 实施差异化定价和保费分档制度 2024年标准为18周岁以下未成年人49元 19-50周岁无既往症人群69元 51周岁以上无既往症人群99元 既往症患者139元 低收入人群10元 [5] - 差异化定价方案使当年参保率比上年提升3.34个百分点 参保人数扩大13.04万人 [5] - 2025年进一步优化缴费标准 低保、特困等人员保费降至10元/人 0-50周岁无既往症人群69元 51周岁以上无既往症人群99元 有既往症人群159元 [6] 社会力量参与与慈善捐赠 - 积极引入民政慈善资金、爱心企业、商保机构等社会力量 2024年为9.25万人捐赠保费92.52万元 2025年为9.6万人捐赠保费96.04万元 [8] 医保商保同步结算创新 - 通过技术创新与制度优化实现医保结算与商保赔付同步 达成"数据多跑路、群众少跑腿"目标 [9] - 2023年11月底开通"一站式"结算系统 实现"四无须""一同步" 结算时效由原来20天左右缩短至10分钟以内 [12] - 截至今年6月30日 15.97万人次参保群众享受"一站式"同步结算服务 理赔金额达1856.31万元 [14] - 2025年上半年 枣庄市精神卫生中心"一站式"联网结算赔付507人次 金额34.5万元 [14] 异地就医免申直赔服务 - 今年7月31日上线异地就医"免申直赔"系统 比原定12月底上线提前半年 首笔理赔款8070.85元于参保者出院次日直赔到户 [15] - 系统自动比对理赔责任条款 筛选符合条件投保人并自动触发理赔 省内3天、省外7天内理赔款项直赔到户 [17]