国家医保局发布新一批欺诈骗保典型案例 - 国家医保局于12月20日发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例 这是该制度落实以来对外公开的第三批典型案例 [1] - 曝光的案例包括辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目 贵州省六盘水市水旷医院虚构诊疗服务项目 浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房协助冒名购药等 [1] 医保支付资格管理制度与监管措施 - 医保支付资格管理制度是在医保协议管理框架下 对责任人实行“驾照式记分” 旨在监管到人并维护医保基金安全 [1] - 对违法违规的定点医药机构均予以行政处罚和协议处理 涉案相关人员同步纳入记分管理 并被暂停一定期限内的医保支付资格 [1] 具体案例分析：重庆市潼南区薛家村卫生室 - 2025年4月 重庆市潼南区医保局检查发现薛家村卫生室存在过度诊疗 患者未领取药品但上传医保结算 对未实施理疗项目虚计收费等问题 [2] - 当地医保局责令该机构退回基金损失并进行处罚 对村卫生室医生何某记10分 [2] - 随后根据药品追溯码重复疑点线索 发现何某还存在将医保药品重复扫码结算行为 再次记4分 [2] - 何某本年度支付资格记分累计达到12分 被终止医保支付资格 且终止之日起1年内不得登记备案 [2]

国家医保局公布首批违法违规典型案例 - 国家医保局首次对外公布定点医药机构相关人员违法违规典型案例 涉及伪造病历、虚构医药服务、重复收费等行为 [1] - 典型案例的公布标志着医保支付资格管理制度的落实 该制度于2025年1月1日正式实施 [1] 医保支付资格管理制度核心内容 - 制度核心是对违法违规定点医药机构的相关责任人实行“驾照式记分” 将监管延伸到个人 [1] - 记分管理在行政处罚和协议处理之后进行 旨在依法依规精准认定个人责任以维护医保基金安全 [1] 具体案例分析：内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院 - 该院在2023年1月至2025年3月期间违法违规使用医保基金204万元 [1] - 违法违规手段包括医务人员批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书 以及虚假“挂床”住院 [1] 对涉事机构及人员的处理结果 - 当地医保部门已追回被骗取的医保基金并处违约金 同时解除了与该机构的医保定点服务协议 [2] - 对6名医务人员各记12分并终止其医保支付资格3年 对另外2名医务人员分别记10分并暂停支付资格4个月 [2] 监管趋势与后续行动 - 国家医保局将持续收集各地落实医保支付资格管理制度的经验与案例 以不断织密医保基金监管网 [2]

医保基金监管新常态 - 国家医保局公布药品追溯码打击欺诈骗保典型案例 涉事药店被查处 相关人员被追责 如江西抚州市为民大药房法人代表林某被记12分 药师邵某记5分 村医程某记5分 [1] - 医保基金监管呈现"对事又对人"新常态 传统模式仅处罚机构导致个人违法成本低 部分责任人改头换面后重操旧业 [1] 医保支付资格管理制度 - 国家医保局等三部门联合印发指导意见 建立医保支付资格管理制度 对违规责任人实行"驾照式记分"管理 实现从机构到个人的全链条管控 [2] - 监管对象涵盖药店法人 医疗机构医护人员及药师 通过管好处方"一支笔"促进合理用药 检查 治疗和收费 [2] 制度设计与实施 - 制度设计体现宽严相济原则 采用梯度式记分 分类处置 并建立异议申诉渠道 如湖南建立动态责任认定机制 避免简单连带处理 [3] - 多地推行记分修复机制 如广西 山西等省允许通过培训学习修复记分 提升相关人员医保政策水平 [3] 行业责任与期待 - 医保基金使用涉及医疗 医保 医药三方责任 医务人员既是健康守护者 也应成为医保制度维护者 [3] - 期待医务人员规范使用处方权 确保医保基金合理使用 更好惠及13亿参保人 [2][3]