文章核心观点 - 首版《商业健康保险创新药品目录》的发布是构建“医保+商保”双支付格局的重要起点，旨在覆盖高临床价值但未纳入医保的创新药，为商业健康保险提供标准化入口[3][5] - 目录的落地与实施面临多重挑战，包括吸引险企衔接、产品定价管理、以及打通从药品入院到患者使用的“最后一公里”服务链条[3][12] - 短期内，普惠型的惠民保产品成为目录衔接的主要载体；长期来看，目录的落地将向百万医疗险等纯市场化产品延展，但不同险企的采纳节奏和方式将存在差异[6][7][8] 从发布到落地 - 首版商保目录于12月7日发布，共纳入19款药品，重点覆盖创新程度高、临床价值大但尚未纳入基本医保的品种[5] - 目录对多方具有积极意义：为患者解决高价药支付痛点；为药企开辟医保外的核心支付通道；为险企提供有折扣的药品和统一的价值参照[6] - 目前，汕头惠民保和深圳惠民保已率先官宣衔接目录，其中汕头惠民保对目录内药品的报销比例提升10个百分点[7] - 对于百万医疗险等纯市场化产品，有险企计划近期公告将19款药品全部纳入现有产品，但多家险企仍处于内部讨论和测算阶段[7] - 行业共识的落地路径是：短期以惠民保为核心承接载体，长期向百万医疗险等险种延展[6] 对健康险的影响 - 目录包含多款抗肿瘤药物、CAR-T类药物、罕见病药物及两款阿尔茨海默病药物，与基本医保目录错位发展[10] - 目录药品带有折扣属性，理论上有助于降低理赔成本，但由于部分药品为新上市品种，缺乏长期真实世界数据，且“三除外”规则可能刺激用量增长，对保险公司的理赔数据管理与精算定价能力构成挑战[10] - 短期内，由于目录仅19种药且部分已被现有产品覆盖，加之对应病症发生概率相对较小，预计对现存商业健康险定价影响不大[11] - 中长期看，随着人口老龄化，阿尔茨海默病患病人数增加，相关药品可能对保费产生影响，保险公司可通过限制赔付比例或设定赔付门槛等方式控制风险[11] - 目录中的罕见病药品，因多涉及遗传因素，更大可能是通过不限制健康状况的惠民保产品来衔接，而非百万医疗险[11] “最后一公里”的挑战 - 目录落地需打通两大关卡：一是险企将药品纳入产品，二是解决患者开药、折扣返还等流程问题[12] - 国家医保局表示将推动“三除外”政策以促进药品入院，并确保折扣让利于商保公司[13] - 打通“最后一公里”需多方协同，工作包括：明确衔接细则、提升规则透明度、深化保险与医药行业协同、建设数据共享基础设施、打通险企与医疗机构数据接口、打通处方流转与直付平台等[13] - 短期更快的落地方式可能是通过DTP药房和第三方机构链接药品与保司，协助理赔与结算，这一模式在惠民保特药服务中已有成功经验[14] - 行业风险定价能力、真实世界数据积累、配套政策均待完善，目录从“制度发布”到“规范应用”需要一个循序渐进的过程[14]