主 持 人：本报记者 孙榕 对话嘉宾 ：陈辉 中央财经大学中国精算科技实验室主任 邢鹂 中国人民大学普惠金融研究院研究员、中国普惠保险网络秘书长 当前，全国新就业形态劳动者已突破8400万人，这一群体的保险保障问题正日益引发社会广泛关 注。 去年5月，金融监管总局发布的《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》明确提出，要加强对 新市民和灵活就业人员的保险保障，针对建筑工人、快递骑手、网约车司机等群体，推动发展新就业形 态责任保险、意外伤害保险等业务。 如何构建符合新就业形态劳动者职业特点的权益保障机制？记者特邀业内专家学者展开深入探讨。 《金融时报》记者：当前，面向新就业形态劳动者的主要保险产品有哪些？主要类型、覆盖范围和 市场接受度如何？整体发展处于什么阶段？ 陈辉：2024年，中国社会科学院世界社保研究中心开展了《社会保险参保状况调查》。调查数据显 示，新就业形态劳动者商业医疗保险的参保率为37.2%，处于起步阶段。当前，面向新就业形态劳动者 的保险产品主要有"百万医疗险""惠民保"。 具体来看，"百万医疗险"属于商业医疗保险，是一款住院消费型保险，具有补偿性质。简单来说， 被保险人购买了"百万医疗险"， ...

（原标题：平均赔付率45%，你买的短期健康险真的赔到了吗？） 经济观察报 记者 姜鑫 今年，"90后"小李因肾结石做了一场小手术，总共花费13000余元。医保报销8000元后，他自付5000余元。想到年初曾在互联网平台购买过医疗 险，他整理好单据申请理赔，却被告知"未达到1万元免赔额"，无法赔付。 一顿"火锅钱"的保费，真能换来百万元保障吗？现实似乎并没有那么美好。 近期，经济观察报记者统计了2025年上半年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。120家险企披露的信息显示，行业中位数仅为42.12%，剔除 极端值后平均值为45%。 综合赔付率是衡量保险产品保障力度的重要指标，数值越高，说明消费者实际获得的赔付越多。 记者统计发现，在披露2025年上半年数据的保险公司中，综合赔付率为负的有11家，超过100%的有9家，0%—40%之间的有44家，40%—60%之 间的有33家，60%—100%区间的仅有23家，占比为19.1%。 具体而言，爱心人寿、瑞泰人寿、鑫安汽车财险、燕赵财险、北京人寿、渤海人寿、弘康人寿、和谐健康、黄河财险、中华人寿等保险公司的综 合赔付率为负值；华海财险、昆仑健康险、长城人寿、国宝人寿、 ...

短期健康险综合赔付率现状 - 2025年上半年行业综合赔付率中位数为42.12% 剔除极端值后平均值为45% [1][3] - 60%以上赔付率公司仅占19.1% 44家公司赔付率处于0%-40%区间 [6] - 赔付率负值公司包括爱心人寿(-958.4%)、瑞泰人寿等11家 超高赔付率公司包括华海财险、比亚迪财险等9家 [7] 头部保险公司表现差异 - 中国人寿、人保健康、太保产险等公司赔付率超50% 平安健康、众安保险(30.7%)、泰康在线(11.93%)低于40% [11] - 头部公司医疗险保费超100亿元 但线上获客成本高企挤压赔付空间 [9][13] - 业务结构影响赔付率 百万医疗险与补充医疗险存在显著差异 [14] 行业合理赔付率标准 - 保险从业者认为50%-70%为理想区间 当前水平低20个百分点 [4][17] - 基本医保保障力度为商业健康险6.8倍 2023年商业健康险赔付金额3600亿元 [15] - 三级医院次均住院费用12031.3元(2024年1-11月) 同比下降6.6% [16] 赔付率偏低成因分析 - 万元免赔额设计导致实际赔付门槛高 案例显示5000元自付费用无法获赔 [2] - 新保业务占比高拉低赔付率 互联网渠道客户留存率低影响短期赔付表现 [13] - 线上流量费用与渠道成本压缩赔付空间 数字营销获客成本高昂 [13] 行业改进方向与探索 - 上海试点医保个人账户购买团体健康险 推动医保商保同步结算 [20] - 扩大保障范围至亚健康群体 增加创新药械覆盖 [18] - 通过数字化运营与流程优化提升服务效率 非单纯依赖健康管理干预 [19]

经济观察报 记者 姜鑫 今年，"90后"小李因肾结石做了一场小手术，总共花费13000余元。医保报销8000元后，他自付5000余 元。想到年初曾在互联网平台购买过医疗险，他整理好单据申请理赔，却被告知"未达到1万元免赔 额"，无法赔付。 近期，经济观察报记者统计了2025年上半年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。120家险企披露的 信息显示，行业中位数仅为42.12%，剔除极端值后平均值为45%。 综合赔付率是衡量保险产品保障力度的重要指标，数值越高，说明消费者实际获得的赔付越多。 多位保险从业者表示，短期健康险综合赔付率维持在45%左右是偏低的。一方面，消费者获得感不强， 产品保障力度不足，影响对保险公司的信任；另一方面，赔付率较低也反映出保险公司的中间费用偏 高，挤压实际赔付支出，长期来看不利于保险公司的可持续发展。 上述保险从业者认为，短期健康险的综合赔付率处于50%—70%之间，才是更合理的水平，既可保障消 费者体验，也有助于保险公司稳健经营。 赔付率整体偏低 能达到60%以上综合赔付率的保险公司并不多。 记者统计显示，2023年至2025年上半年，人身险公司短期健康险综合赔付率中位数从38.83 ...

报告行业投资评级 - 生物医药行业评级为强于大市（维持）[1] 报告核心观点 - 中国卫生费用持续增长 2023年达9.06万亿元 占GDP比重7.2% 增速高于GDP增速 在老龄化趋势下预计将持续增长[3][15] - 医保基金承压 2024年医保收入3.49万亿元（同比增长4.20%） 支出2.98万亿元（同比增长5.51%） 支出增速快于收入增速 累计结余负增长[20] - 商业健康险快速发展 保费规模从2014年1587亿元增长至2024年9974亿元 医疗险为赔付主力 2023年保费规模约4336.8亿元 占比48%[3][27] - 政策推动商业健康险发展 2025年首次增加商业健康保险创新药目录 纳入超出基本医保定位的创新药[3][74] - 预计2030年有超1.7万亿元医疗费用缺口需商业健康险补充[22] 中国卫生保障体系 - 2022年卫生总费用85328亿元 筹资端构成：政府支出24041亿元（占比28%） 社会支出38346亿元（占比45%） 个人支出22941亿元（占比27%）[10] - 目标至2030年个人卫生支出占比降至25% 社会支出将成为核心增长驱动力[10][15] - 医保为社会筹资核心来源 2022年占比62.9%[3] 健康险支付增量 - 商业健康险2024年保费规模达9774亿元 医疗险2022年赔付金额约2500亿元 赔付率68.8%[3][27] - 重疾险2022年赔付率仅19.05% 医疗险为医疗行业资金增量主力[27][31] - 医保参保率已达95% 收入端提升空间有限 商业健康险覆盖率低 处于成长期 最具增长潜力[20] 医疗险核心品种 - 惠民保特点：低门槛、低保费（平均108元）、高保额（200-300万元）、高赔付率（超70%）[35][36][41] - 惠民保2022年参保人数增速56.44% 保费收入增速83.51% 2023年产品累计294款[46][52] - 惠民保面临参保率不足问题 2023年53款产品参保率均值仅18.9%[61] - 百万医疗险2016年保费10亿元 预计2025年达2010亿元 增速趋稳[65][67] 政策推进 - 2009年以来多项政策支持商业健康险发展 目标2025年市场规模超2万亿元[71] - 医保与商保数据共享推进 2025年首次建立商业健康保险创新药目录[74] - 商保目录纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药[3][74] 投资建议 - 创新药领域：关注管线布局丰富的恒瑞医药、百济神州、中国生物制药等 创新药单品潜力大的一品红、三生制药等 前沿技术平台领先的东诚药业、远大医药等[3][77] - DTP药房领域：医药商业公司如上海医药、九州通等 传统零售药店如益丰药房、大参林等 互联网药房如京东健康、阿里健康等[3][77] - TPA行业：思派健康、镁信健康等头部企业[3][77] - 创新器械：医保覆盖不全的PFA房颤治疗术式、心脏起搏器等（惠泰医疗、微电生理等） 创新升级术式定制化骨科产品等（心脉医疗、三友医疗等） 高端家用医疗器械如家用呼吸机、CGM等（怡和嘉业、鱼跃医疗等）[4][77] - 医疗服务：具备医技能力壁垒的眼科专科医院（爱尔眼科、华厦眼科等） 综合医疗服务机构（国际医学、海吉亚医疗等）[4][77]

9月2日，泰康人寿南阳中支迎来了一位特殊的客户L女士将一面写有"理赔迅速、服务周到"鎏金大字的 锦旗亲手送到鑫海支公司，以此表达对泰康在其罹患重病期间快速赔付、暖心服务的诚挚感谢。 2025年7月，正处于人生黄金阶段的L女士因嗓子持续不适前往医院检查，被确诊为甲状腺恶性肿瘤。 这场突如其来的疾病不仅打乱了她的生活，高额的治疗费用更令整个家庭倍感压力。危急之中，L女士 想起2020年在泰康人寿投保的重疾险和百万医疗险，于是迅速提交了理赔申请。 公司理赔人员在接到申请后第一时间主动对接客户，精简理赔流程，仅用3小时即完成全部审核程序， 将21万元重疾保险金及时支付到账，为L女士后续治疗提供了坚实的资金支持。此外，她所投保的百万 医疗险也在后续治疗中持续发挥保障作用，大大减轻了其自费医疗负担，让她能够更加安心地配合康复 治疗。 "从提交资料到赔款到账，速度快得超出想象。后续的医疗报销也都不用我操心，泰康的服务真正做到 了雪中送炭。"L女士在赠送锦旗时这样感慨道。 这面锦旗，不仅承载着客户对泰康人寿理赔效率与服务温度的高度认可，更是保险保障价值与品牌信誉 的真实写照。泰康人寿南阳中支始终秉持"客户至上"的理念，未来泰 ...

核心财务表现 - 2025年第二季度净营业收入8.38亿元 同比增长23.9% [1] - 归母净利润1.4亿元 同比增长58.7% 连续14个季度实现盈利 [1] - 营业费用占收比38.7% 同比下降6.4个百分点 [1] 保险业务增长 - 保险相关收入7.39亿元 同比增长28.7% [1] - 经营利润1.71亿元 同比增长39% [1] - 首年规模保费32.04亿元 同比增长80.2% [1] - 短险首年规模保费同比增长95% [1] - 长险首年规模保费同比增长45.4% [1] 产品创新与用户覆盖 - 推出行业首款免健告且保证续保5年的百万医疗险 覆盖慢性病和亚健康人群 [2] - 独家定制母婴险产品"接好孕"升级至6.0版本 行业首款带病可投母婴险 [2] - 为带病人群定制数十款保险产品 [2] - 水滴筹累计4.8亿用户向354万名患者捐赠700亿元 [2] AI技术应用成效 - AI医疗险专家辅助实现规模保费环比提升155% [3] - 开发AI保险产品知识库 收录7000款产品信息 累计辅助决策30万次 [3] - AI客服"保小慧"实现7×24小时响应 在线场景客服工单100%覆盖 [3] - AI质检人效较传统模式明显提升 [3] - AI核保专家"KEYI.AI"将健康险核保平均处理时间缩短80% [3] - 核保响应速度提升260倍 准确率达99.8% [3] 新兴业务发展 - 数字化临床试验业务净营业收入2770万元 同比增长34.2% [2] - 翼帆医药与198家海内外药企及CRO机构合作 [2] - 累计履约项目1385个 入组患者12216名 [2] 资本管理行动 - 累计回购5570万股ADS [1] - 开启新一轮现金股息派发 [1]

财务业绩 - 2025年第二季度净营业收入8.38亿元 同比增长23.9% [2] - 归母净利润1.4亿元 同比增长58.7% 连续14个季度盈利 [2] - 营业费用占收比38.7% 同比下降6.4个百分点 [2] 保险业务表现 - 保险相关收入7.39亿元 同比增长28.7% [3] - 保险业务经营利润1.71亿元 同比增长39% [3] - 首年规模保费32.04亿元 同比增长80.2% [3] - 短险首年规模保费同比增长95% [4] - 长险首年规模保费同比增长45.4% [4] 产品创新与拓展 - 推出行业首款免健告且保证续保5年的百万医疗险 [4] - 独家定制母婴险产品"接好孕"升级至6.0版本 [4] - 为带病人群定制数十款保险产品 [4] - 失能险产品季度贡献保费实现突破 [4] 科技创新与AI应用 - AI医疗险专家辅助实现规模保费环比提升155% [7] - 开发AI保险产品知识库 收录7000款产品信息 累计辅助决策30万次 [7] - AI客服"保小慧"实现在线场景客服工单100%覆盖 [7] - AI质检助手人效较传统人工模式显著提升 [7] - AI核保专家"KEYI.AI"将健康险核保平均处理时间缩短80% 响应速度提升260倍 准确率达99.8% [7] 筹款业务发展 - 累计4.8亿用户向354万名患者捐赠700亿元 [5] - AI风控模型覆盖15个筹款高风险场景 提升识别准确率 [8] - 建立实时金额核验机制和行为异常识别模型 [8] - 与广州民政联合启动"水滴共助"救助服务项目 [5] 数字化临床试验业务 - 翼帆医药净营业收入2770万元 同比增长34.2% [6] - 与198家海内外药企及CRO机构合作 累计履约项目1385个 [6] - 本季度新签临床试验项目114个 入组患者999名创单季度历史新高 [6] - 累计入组患者12216名 [6] 股东回报措施 - 累计回购5570万股ADS [2] - 开启新一轮现金股息派发 [2]

文章核心观点 - 肿瘤复发险作为商业健康险的创新方向面临定价难、获客难和数据获取难三大核心挑战 但近期上海通过政策松绑和数据开放试点为行业发展带来突破性进展 [3][4][6][9][12][16] 医保与商保互补格局 - 医保覆盖范围扩大但患者自付比例仍接近或超过50% 推动"带癌生存"群体寻求商保补充 [3] - 百万医疗险仅服务投保后患病人群 惠民保将既往癌症治疗费用排除在赔付之外 [3] 肿瘤复发险市场现状 - 专病险市场规模仅数亿元 远低于百万医疗险的数百亿规模 [6] - 产品覆盖癌种有限 目前仅包含甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者 [6] - 上海每年乳腺癌复发人群约6000人 复发险实际覆盖率仅15%-20% [9] 产品定价挑战 - 需基于患病群体复发率和生存率进行风险定价 无法通过健康体分散风险 [7] - 保费可支付性限制保障责任设计 现有产品趋于保守 [7] - 依赖医疗数据评估不同分期分型患者的复发率和费用趋势 [13] 销售获客困境 - 线上渠道鲜少代理复发险 线下进院销售存在合规障碍 [9] - 百万医疗险销售成本达50%以上 复发险因人群基数小更显突出 [9] - 需要医院和药企共同参与 通过病程管理和创新药支付提升产品价值 [10] 医疗数据获取突破 - 上海发布政策深化医疗、医保和商保数据共享机制 [13] - 支持保险公司在安全环境下访问卫生健康历史数据 [13] - 申康中心管理的37家三甲医院正与保司开展数据合作 [14] 进院政策松动 - 上海试点允许在公立医院内摆放商保宣传易拉宝 [4][16] - 太平洋健康险与临转院合作推出乳腺癌复发险"申爱保" [16] - 产品覆盖上海市科委发布的"上海新优药械"清单中全部符合适应证的创新药 [16] 未来发展路径 - 依赖临床医疗和生物医药技术进步拓展更多癌种覆盖 [17] - 需解决心脑血管疾病等非肿瘤领域的复发险开发挑战 [17] - 医院将保险机构视为支付支持方和患者管理关键渠道 [17]

行业核心表现 - 2025年上半年财险行业综合成本率集体下降 人保财险降至95.3%同比下降1.5个百分点 平安产险95.2%下降2.6个百分点 太保产险96.3%优化0.8个百分点 均为近五年同期最低水平[1][2] - 三大头部公司净利润同比增长超15% 车险费用率从38.2%降至34.7%降幅达3.5个百分点[2] - 行业续保率突破80%较2023年同期提高5个百分点[4] 车险业务优化 - 车险通过严格实施报行合一政策 有效遏制恶性价格竞争 手续费支出回归理性区间[2] - 科技赋能显著改善成本结构 平安产险AI定损和大数据风控使车险理赔周期缩短30% 欺诈案件识别率提升至92% 带动赔付率下降2.1个百分点[2] - 人保财险车险理赔管家服务使客户满意度提升至98%[4] 非车险监管升级 - 监管部门正研究制定健康险 农险 责任险等非车险种报行合一实施细则 预计2025年四季度落地[3] - 非车险市场存在高费用低质量痼疾 部分险种实际费用率超40% 百万医疗险2024年综合成本率一度突破105%[3] - 太保产险预计非车险费用率有望下降5-8个百分点 释放超200亿元利润空间[3] 行业生态优化举措 - 监管层2023年以来出台《关于规范车险市场秩序的通知》等文件 强化费率回溯监管和行业黑名单制度[4] - 平安产险鹰眼灾害预警系统在2025年南方洪涝灾害中减少赔付支出超10亿元[4] - 太保产险通过保险+农服模式将农险承保利润率提高至行业平均水平的1.8倍[4] 转型面临挑战 - 80家非上市财险公司中43家综合成本率超过100% 中小公司因科技投入不足和服务网络薄弱面临转型压力[5] - 非车险风险管控存在逆选择风险加剧和数据积累不足问题 对带病体人群定价精度不足[5] - 宏观经济波动可能冲击承保利润 汽车消费放缓或自然灾害频发可能对赔付率造成压力[5] 新赛道布局 - 平安产险未来三年投入50亿元用于新能源车险和碳汇保险等绿色领域[6] - 人保财险与国家乡村振兴局合作推出覆盖全产业链的农业保险解决方案[6] - 太保产险联合华为开发保险+物联网风险减量服务 已在化工和建筑等行业落地[6]