2025.11. 23 本文字数：2389，阅读时长大约4分钟 作者 | 第一财经 吴斯旻 在老龄化加速、基本医保基金持续承压的背景下，商业健康险发展始终伴随争议。争议背后是，商业 健康险被公众质疑为赔付总额低、与保费规模的增长节奏不匹配。 国家金融监管总局数据显示，2024年，中国商业健康险保费收入合计达到9774亿元，同比增长 8.2％，增速较去年同期提升3.8个百分点。2025年前8个月，商业健康险保费收入突破7599亿元， 有业内人士预测今年全年商业健康险保费规模有望突破万亿元大关。 而从赔付情况来看，2024年，商业健康险赔付支出约4037.77亿元。如果使用简单赔付率(当年赔付 支出与当年保费收入之比)单一指标进行评估，不难得出中国商业健康险赔付率在40％左右的结论， 而这显著低于发达国家水平(70%～85%)。 但在商保业界人士看来，这样的测算有失偏颇，甚至与实际情况相去甚远，无法真实反映中国商业健 康险的保障效能与盈利状况。 这是因为疾病保险(以重疾险为主)与医疗保险作为商业健康险的主要险种，贡献了超过95％的保费规 模，但其中占据约50％保费规模的重疾险，并非实报实销类保险，它的保障期长，存 ...

根据研究，长期医疗险的赔付率稳定在55%～80%，短期健康险中个人业务实际综合赔付率达50%～ 70%，团体业务赔付率位于100%～120%区间。 在老龄化加速、基本医保基金持续承压的背景下，商业健康险发展始终伴随争议。争议背后是，商业健 康险被公众质疑为赔付总额低、与保费规模的增长节奏不匹配。 国家金融监管总局数据显示，2024年，中国商业健康险保费收入合计达到9774亿元，同比增长8.2％， 增速较去年同期提升3.8个百分点。2025年前8个月，商业健康险保费收入突破7599亿元，有业内人士预 测今年全年商业健康险保费规模有望突破万亿元大关。 而从赔付情况来看，2024年，商业健康险赔付支出约4037.77亿元。如果使用简单赔付率(当年赔付支出 与当年保费收入之比)单一指标进行评估，不难得出中国商业健康险赔付率在40％左右的结论，而这显 著低于发达国家水平(70%～85%)。 但在商保业界人士看来，这样的测算有失偏颇，甚至与实际情况相去甚远，无法真实反映中国商业健康 险的保障效能与盈利状况。 这是因为疾病保险(以重疾险为主)与医疗保险作为商业健康险的主要险种，贡献了超过95％的保费规 模，但其中占据约50 ...

行业核心观点 - 惠民保产品正从传统的“事后补偿”模式向“事前预防”模式转移，通过融合健康管理服务来丰富风险管理手段 [1][4] - 中国创新药械支付结构中，商业健康保险作为“第三支柱”功能未能充分发挥，2024年预计商业健康险对创新药销售市场规模的贡献仅为7.7% [1] - 保险公司与药企之间存在支付悖论，保险公司核心诉求是控制赔付成本，而药企核心诉求是追求药品使用，这种困境影响了商业健康险在支付环节潜力的释放 [1][5] 惠民保市场现状与挑战 - 惠民保正常运营产品占比持续下降，从2023年的74.3%降至2024年的66.68%，截至2025年7月微降至65.54%，显示行业“淘汰赛”仍在持续 [3] - 在商业健康险对创新药械的赔付中，惠民保占比为15%，低于疾病险的47%和百万医疗险的22% [1] - 产品数量收缩是参保率不及预期、风险池扩容困难的市场表现，健康人群因理赔体验不佳而犹豫投保，而老年人、带病群体参保比例增加给运营带来压力 [3] 产品创新与模式探索 - 多家惠民保产品推出融合健康体检管理服务的解决方案，例如“穗新保・珠江药安心（检爱版）”设置三档体检计划，覆盖从基础筛查到肿瘤深度检测的服务 [3] - “潍坊惠民保2026”和2026年度“德州惠民保”相继升级，在定价不变的基础上提供公立医院体检折扣、专项检查优惠等超过20项增值服务 [3] - “健康管理＋惠民保”模式将国家层面“预防为主”的健康理念转化为具体服务，通过“早发现、早干预”机制降低重大疾病发生风险，从源头控制医疗支出 [4] 行业发展趋势与潜力 - 自2016年起，健康管理类服务条款在保险产品中的占比呈现稳定上升趋势，但总体增长速度较慢，行业在管理医疗模式方面仍处于探索阶段 [5] - 将健康管理引入商业健康产品是国外发展商业健康保险的常规路径，该模式改变了传统保险等疾病发生后再补偿的保障模式 [4] - 商业健康险在创新药支付环节中的巨大潜力尚未释放，如何通过技术、支付与价值的深度融合实现病有良医仍有待探索 [5]

产品保障升级 - 2026版惠民保产品核心卖点为“保费不变、保障升级”，通过特药保障扩容、保额提升和免赔额优化实现“加量不加价”[1][2] - 特药保障显著扩容，2026年度“北京普惠健康保”特药清单升级至159种，覆盖病种扩展至87种，并新增37种创新药品[2] - 保障范围向高频需求延伸，例如“安徽惠民保2026版”提供齿科服务、健康测评等健康管理权益，模式从单一赔付转向“保险+服务”一体化[3] - 保额稳步提升，2026年度“北京普惠健康保”累计保额升级至350万元，宁波“天一甬宁保”总保额从300万元提升至320万元[3] - 建立动态调节机制，海南“惠琼保”2026版对连续参保且未理赔的参保人适当降低免赔额，增强保障针对性[3] 定价模式演变 - 分层定价成为主流趋势，产品从“一刀切”转向“精准选”，以适配不同人群风险与需求[4][5] - “安徽惠民保2026版”实行年龄分层定价，成人年保费138元，18周岁以下未成年人保费100元[5] - 山东“齐鲁保”2026版设三档保障计划，保费从19元起至149元起，实现不同责任覆盖，精准适配需求[5] - 分层定价模式得到政策支持，金融监管总局相关通知明确要求保费收取与保障程度相适配，避免低价无序竞争[6] - 多年运营积累的数据为保险公司精准识别风险提供支撑，使差异化定价从理念变为可能[6] 市场发展现状与定位 - 惠民保已覆盖近3亿人，成为我国多层次医疗保障体系中的重要补充，产品续保率呈现上升趋势，例如“北京普惠健康保”续保率从2023年度的65%上升至2025年度的80%[8] - 产品定位为衔接基本医保与商业健康险的“中间层”，形成“医保保基本、惠民保保大额、商保保高端”的分层格局[8] - 部分产品已显现实际保障效果，例如“南京宁惠保”单人最高赔付达104.66万元，“黄惠保”累计赔付金额超1.31亿元[8] - 行业未来将向精准化、生态化、科技化方向演进，产品设计更依赖数据，健康服务深度整合，科技全面赋能核保、理赔与风控[9]

市场格局与产品发展 - 惠民保市场格局已从增量扩张转向存量优化，当前正常运营产品稳定在202款，传统型惠民保占比超八成 [2] - 2025年市场呈现双轮驱动格局：保障网络持续下沉，湖北十堰、内蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市级统筹产品；存量市场深耕升级，广东、广西等地新增重疾险产品以满足多样化需求 [2] - 全国累计推出313款地方性惠民保产品，截至2025年7月31日 [2] - 广州穗岁康近5年参保人数稳定在360万人左右，五年合计为1828万人次提供保障，赔付88万人次，赔付金额达25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8% [3] 保障责任创新与升级 - 惠民保保障范围持续扩容，从最初聚焦医保内住院费用延伸至医保外责任、特药保障、慢病管理等多个领域 [4] - 特药保障是重点创新领域，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症，超过80%的基础版传统惠民保产品已涵盖特药责任 [4] - 特药适应症以恶性肿瘤为核心，积极拓展罕见病保障，并逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域 [4] - 海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品；罕见病药品目录涵盖黏多糖贮积症、戈谢病、血友病等高费用疾病 [4] - 产品覆盖CAR-T治疗药品，纳入地区特色目录如港澳药械通药品、天竺综保区特药，部分地区将本土创新药械纳入范围以支持产业发展 [5] 运营挑战与可持续发展路径 - 惠民保面临死亡螺旋挑战，即健康人群退保导致带病体和高龄人群占比升高，引发保费资金池不足、赔付率攀升的恶性循环 [6] - 部分产品参保率不足10%，健康体脱落率高，个别产品赔付率超过100%，给可持续运营带来压力 [7] - 合并整合是未来一大趋势，例如安徽将10款产品并入省级统筹的安徽惠民保，以减少市场无序竞争 [7] - 定价机制从单一定价向差异化定价转变，基于年龄、健康状况、收入和团体参保四个因素吸引健康人群和年轻群体参保 [8] - 运营机构推出多元化增值服务，如齿科预约、HPV疫苗预约、胶囊胃镜检查等，并探索快速理赔与一站式理赔垫付，同时强化日常健康管理服务以提升健康人群获得感 [8] - 多方加强政商协同与技术赋能，地方医保部门分享行政资源、开放数据支持以降低运行成本，保险公司组成共保体分散风险并实现精准风控 [8]

市场格局与现状 - 惠民保产品数量稳定在约200款，全国累计已推出313款地方性产品，市场格局从增量扩张转向存量优化 [2] - 2025年市场呈现双轮驱动格局：保障网络持续下沉至湖北十堰等新增市级市场，同时存量市场通过上线普惠重疾险等产品实现升级 [2] - 传统型惠民保产品占比超过80%，市场基本盘趋于稳固 [2] 产品保障与创新 - 保障范围从最初医保内住院费用，扩展至医保外责任、特药保障、慢病管理等多个领域 [4] - 全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症，超过80%的基础版产品已涵盖特药责任，核心覆盖恶性肿瘤并拓展至罕见病等领域 [4] - 产品覆盖CAR-T治疗药品、港澳药械通等地区特色目录，并将本土创新药械纳入范围以支持产业发展 [5] - 海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品，罕见病目录涵盖黏多糖贮积症等高费用疾病 [4] 运营成效与数据 - 广州穗岁康近5年参保人数稳定在360万人左右，累计为1828万人次提供保障，赔付88万人次，赔付金额达25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8% [3] 面临的挑战 - 行业面临死亡螺旋挑战，即健康人群退保导致风险池结构恶化，部分产品参保率不足10%，个别产品赔付率超过100% [6][7] - 自2023年以来，部分产品开始调整、优化甚至退出市场 [7] 可持续发展路径 - 定价机制从单一定价向基于年龄、健康状况、收入和团体参保的差异化定价模式转变，以优化风险池结构 [8] - 运营机构推出多元化增值服务，如齿科预约、HPV疫苗预约、快速理赔与一站式理赔垫付，并强化日常健康管理服务以提升参保人获得感 [8] - 通过政商协同与技术赋能，如医保部门开放数据支持、保险公司组成共保体分散风险，以降低运行成本并实现精准风控 [8] - 合并整合是未来趋势，例如安徽将10款产品合并为省级统筹的安徽惠民保，以减少无序竞争 [7]

惠民保市场发展现状 - 惠民保推广进入第六年，“特药责任”已成为行业标配，覆盖全国约90%的项目 [2][4] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年约9倍的增长 [2] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半的情况 [2] 特药目录演变与创新药支付 - 2024年全国惠民保纳入药品绝对数量总计672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [4][5] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，其中肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [5] - 2026年版产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入慢病高值药、院外药、原研药和海外新药，例如北京普惠健康保特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次新增CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物 [5] - 山东“齐鲁保2026版”升级版将医保统筹外正面药品清单增至3000种，特药、创新药增至37种，罕见病药品扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药 [6] - 汕头率先衔接商保创新药目录，使用目录内药品报销比例单独提升10个百分点 [7] 产品设计与风险分层策略 - 监管要求惠民保遵循风险对价原则，实现差异化定价，基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组 [8][11] - 2026年版产品普遍采用“保费分层”策略，开放“普通版”和“升级版”投保通道，或将特药责任作为增值服务，例如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元 [8][9] - 分层定价方式包括按年龄分层（如西湖益联保对未成年人保费优惠50-100元）和按既往症划分给付比例，多地近期提升了对既往症患者的特药给付比例 [10] - 通过精细定价和风险分层，行业试图平衡运营可持续性与保障升级，减缓“死亡螺旋”风险 [8][10] 参保范围扩大与市场拓展 - 2026年产品策略注重扩大投保资质，将异地就医人群和新市民纳入保障范围，例如杭州“西湖益联保”覆盖在杭工作的灵活就业者及随迁老年人 [12][13] - 多地支持职工医保个人账户余额为全家缴纳保费，实现“医保个账，全家共用”，并鼓励连续投保享受费率优惠 [12] - 行业估算中国带病体保险市场规模约500亿元，惠民保目前规模约100亿元，通过分层定价和扩大参保范围有望吸引更多健康体和年轻体投保，间接扩大筹资规模 [12]

文章核心观点 - 惠民保产品进入第六年，行业正从“低保费”模式转向“精细定价和风险分层”以实现商业可持续发展，2026年新版产品在特药目录、保障人群和定价策略上呈现显著变化 [3][4][13] 特药目录扩容新趋势 - 全国90%惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品总数达672个，平均每个产品覆盖50种药品，较2021年增长1.8倍 [6] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，肿瘤创新药占比超40%（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [6] - 2026年新产品将保障范围扩展至慢病、精神疾病、院外药、原研药和海外新药，例如北京普惠健康保覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种（含65种海外特药），并首次纳入CAR-T疗法和阿尔茨海默症治疗药物 [7] - 山东“齐鲁保2026版”升级版将医保外正面药品清单扩至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药品扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药 [7] - 多地惠民保明确将已纳入国家医保的创新药移出特药目录，但今年首版商保创新药目录出台后，地方目录与国家目录存在重叠，汕头率先衔接国家目录，使用目录内药品报销比例提升10个百分点 [7][8] 精细定价和风险分层 - 监管要求惠民保基于年龄、性别、健康状况等因素进行差异化定价，实现风险对价，不得预设赔付率或设置基金池 [10] - 2026年新产品普遍采用责任分层策略，提供“普通版”和“升级版”供选择，例如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [10][11] - 按年龄分层定价成为新趋势，如杭州“西湖益联保2026”对少儿/大学生/新市民保费优惠50-100元，汕头对未成年和成年人差异化责任分级 [11] - 基于医保数据开放，多地提升对既往症患者的特药给付比例，试图在运营可持续性和保障升级间取得平衡 [12] 新市民、异地就医纳入保障 - 行业估算中国带病体保险市场规模约500亿元，惠民保占比约100亿元 [15] - 为吸引健康体和年轻体投保，2026年新产品策略包括降低起付线、增加门诊和互联网医疗报销、支持健康管理服务等 [16] - 扩大投保资质，开放医保个账家庭共济，并将异地就医人群和新市民纳入保障，如杭州“西湖益联保”覆盖在杭工作的灵活就业者和流动人口，广州“穗岁康”将异地就医合规医疗费用纳入报销 [17][18]

惠民保发展现状与规模 - 惠民保面向全国推广进入第六年，“特药责任”已成为产品标配 [1] - 2024年惠民保以不到200亿元的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍 [1] - 全国参保人约1.5亿，但理赔获得感差异显著，存在获赔近80万元或一年获赔30次的案例，也存在慢病患者因未达起付门槛或既往症导致赔付减半而获得感低的情况 [1] - 低保费、高赔付率目标及老年人和带病体参保比例增加，使惠民保发展面临“死亡螺旋”风险 [1] 监管政策导向 - 国家金融监督管理总局发布通知，要求惠民保遵循商业保险基本原则，坚持保费与保障程度相适配，不得搞低价无序竞争，并及时将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障 [2] - 监管明确要求基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组，实现差异化定价，不得预先设定赔付率或设置基金池 [6] 特药保障目录演变 - 全国90%的惠民保项目包含“特药责任”，2024年纳入药品绝对数量达672个，平均每个产品纳入50种药品，较2021年增长1.8倍 [3] - 特药保障以肿瘤和罕见病用药为主，内地上市的肿瘤创新药占比超四成（299款），超50%产品纳入罕见病用药 [3] - 2026年产品特药目录呈现扩容新趋势，纳入原研药、海外药、慢病高值药，部分城市保障范围与商业化百万医疗险趋近 [3] - 例如北京普惠健康保将特药覆盖病种扩至87种，药品清单增至159种，首次纳入CAR-T疗法及阿尔茨海默症治疗药物等明星产品 [4] - 山东齐鲁保2026升级版将医保外正面药品清单增至3000种，特药创新药增至37种，罕见病药扩至15种，并涵盖互联网门诊50余款原研药及抑郁症、慢性乙肝创新药 [4] - 多地2026年产品延续趋势，将当年纳入基本医保的创新药移出特药目录 [4] 与商保创新药目录的衔接 - 2024年是商保创新药目录首年，地方惠民保特药目录与之存在重叠可能 [5] - 商保创新药目录侧重药品创新性，而地方目录更多从商保风控逻辑出发，如适应证人群可控性、风险测算模型等 [5] - 汕头率先主动衔接，规定使用商保创新药目录药品的报销比例单独提升10个百分点 [5] 产品定价与风险分层策略 - 2026年产品新趋势是“保费分层”取代“低保费”，通过开放“普通版”和“升级版”或将特药责任作为增值服务实现差异化 [2][6] - 分层后保障深度广度增加，如湖南医惠保升级版特药赔付比例达80%，起付线降至1万元，保费限额100万元 [7] - 另一种分层方式是按年龄，如西湖益联保对少儿/大学生/未满18周岁新市民保费便宜50-100元 [7] - 按既往症和非既往症划分给付比例也是风险分层体现，但差距过大会加大患者自费压力 [7] - 多地运营主体在医保数据开放支持下增加精算投入，提升对既往症患者等群体的特药给付比例 [8] 扩大参保与保障范围 - 行业估算中国约500亿元带病体保险市场中，惠民保规模约100亿元 [9] - 2026年产品采取策略吸引健康体和年轻体投保，包括降低起付线、增加门诊及互联网医疗报销、给予特定疾病补偿等 [10] - 另一策略是扩大投保资质，如开放医保个账实现“全家共用”，将异地就医人群和新市民纳入保障 [10] - 杭州西湖益联保将非杭州基本医保参保人员如灵活就业者、流动人口纳入保障范围 [11] - 广州穗岁康将符合异地就医政策的被保险人在异地定点机构的医疗费用纳入报销 [11]

商保创新药目录概况 - 首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年有121个药品通过目录形式审查，其中约80个药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] - 参与价格协商的药品有24个，首版目录纳入药品数量大致符合业界预期的30个左右 [1] 各方期待与目录意义 - 药企希望通过承诺折扣扩大惠民保合作省份，增加目录内创新药的商保覆盖 [1] - 商业健康险公司和地方惠民保经营主体希望更好掌控高价创新药赔付风险，增加商保杠杆作用 [1] - 医疗行业和患者群体期待增加创新药可及性和可负担性 [1] - 目录有望实现创新药的“价格保密”，形成支付价和市场标价的“双价”分离 [3] 核心挑战：协商折扣与理赔关系 - 业界对于协商折扣价格与理赔之间的关系尚未达成共识 [1][5] - 关键问题在于药企给予保司的折扣是全部由保司留存，还是用于提升对参保人的赔付比例 [4][5] - 若协商价使商保公司实际支付额降低（如从100万降至80万），但参保人理赔额不变（如50万），则惠民保实际赔付责任不增反降 [4] - 商保公司面临将药企让利空间用于纳入更多创新药还是提升该款药物赔付比例的“二选一”难题 [5] 核心挑战：折扣返还机制 - 药企“折扣让利”的返还机制尚不明确，国家医保局要求保司在目录落地后三个月内完成首次结算 [2][9] - 折扣返还路径不明晰，与目录内药品存在“两个价格”及保司自身能力不足有关 [10] - 过去保司将特药赔付责任外包给第三方机构（如TPA公司），药企折扣大部分为中间方获得 [11] - 新目录要求保司直接与药企协商，主动打通折扣返还路径，对保司综合能力提出更高要求 [12] 落地实施的技术与操作难点 - 许多保司理赔系统无法精准识别药品使用情况，如具体药品费用、使用数量和通用名，给返还金额测算带来挑战 [13] - 由于产品运行成本、精算能力及潜在患者规模不同，相同让利折扣对保司的实际“体感”存在差异 [8] - 调整特药目录内单一药品的赔付比例可能需要改变商保产品的整体精算逻辑 [6] - 并非所有保司均具备与医药行业直接对话的人才储备和技术资源，折扣返还路径中仍可能有中间方参与 [14] 潜在突破口与机遇 - CAR-T类产品因设置单独赔付责任、市场标价高，更有可能进行理赔责任的联动调整，成为破冰口子 [6] - 有CAR-T药品在本次目录协商中进展顺利，可能纳入目录 [6] - 目录出台增加了保司与创新药企直接对话的机会 [14] - 地方惠民保运行主体或将成为率先探索落地实践的机构 [14]