政策指导方向 - 国家金融监督管理总局正在研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》以明确健康保险各险种的发展重点方向和任务 [1] - 指导意见将从推动供需更加适配 提升行业经营能力 加强健康保险监管 优化健康保险发展环境等方面提出发展路径 [1] 商业健康保险支付规模 - 2024年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为124亿元 支付规模连续三年高速增长 年复合增长率达103% [2] - 商业健康保险已成为基本医保之外重要的创新药支付方式 创新药保障力度逐年增强 支付规模持续扩大 [2] 产品体系与保障范围 - 商业医疗保险产品已形成全覆盖 多层次的保障体系 包括惠民保 百万医疗险 中端医疗险 高端医疗险等层次 [2] - 百万医疗险产品对医院内用药不限药品范围 包含医保目录外责任 扩展院外购买特药特械的医疗费用保障 [3] - 中高端医疗险一般对院外购药品不限清单 部分产品将细胞免疫疗法 质子重离子疗法 CAR-T等先进治疗药品责任纳入保障范围 [3] - 保险业针对创新药品和治疗方式推出了特药医疗保险 细胞免疫疗法医疗保险等专属产品 [3] 创新药支付结构现状 - 当前创新药支付结构中 医保覆盖44% 个人支付近50% 商保仅占7.7% 存在较大提升空间 [4] - 中国已跃居全球第二大药品支出市场 年均复合增长率超过3% 创新药成为市场增长的主要驱动力 [4] 行业发展挑战 - 商保支付探索面临药企与险企协商机制不畅 医疗场景落地存在堵点 数据孤岛制约精准定价和赔付效率等问题 [5] - 基本医疗保险难以全面覆盖所有创新药物 商保支付是促进医药产业创新发展的新动力 [4] 国际经验与创新模式 - 国际上的管理准入协议模式如英国NHS药品返利计划 美国PBM药品福利管理模式 加拿大pCPA联合谈判机制提供实践经验 [5] - 中国涌现出疗效保险计划 金融分期 慈善赠药 医保后长程计划等创新模式 [5] - 建议推动医保 商保 药企及医疗机构间的深度合作 探索价格支付上限和数量支付上限两种风险共担路径 [5] 生态体系建设 - 建议通过政府部门 保险公司 制药企业与生态伙伴的四方协同构建健康险-药企价值共生体 [6] - 推动商业健康保险从传统经济补偿者转型升级为集健康管理 支付创新与生态整合三位一体的价值体系 [6] - 特药相关保险产品使用保司数据 医保数据 药企数据和海外研究数据作为定价基础并进行动态调整 [6] - 需要建立完善的数据安全与价格保密机制 明确数据使用边界 [6] - 构建多方风险共担 数据互联互通 支付工具创新的可持续生态圈 商保是撬动生态的关键支点 [6]