政策指导方向 - 国家金融监督管理总局正在研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》以明确健康保险各险种的发展重点方向和任务 [1] - 指导意见将从推动供需更加适配 提升行业经营能力 加强健康保险监管 优化健康保险发展环境等方面提出发展路径 [1] 商业健康保险支付规模 - 2024年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为124亿元 支付规模连续三年高速增长 年复合增长率达103% [2] - 商业健康保险已成为基本医保之外重要的创新药支付方式 创新药保障力度逐年增强 支付规模持续扩大 [2] 产品体系与保障范围 - 商业医疗保险产品已形成全覆盖 多层次的保障体系 包括惠民保 百万医疗险 中端医疗险 高端医疗险等层次 [2] - 百万医疗险产品对医院内用药不限药品范围 包含医保目录外责任 扩展院外购买特药特械的医疗费用保障 [3] - 中高端医疗险一般对院外购药品不限清单 部分产品将细胞免疫疗法 质子重离子疗法 CAR-T等先进治疗药品责任纳入保障范围 [3] - 保险业针对创新药品和治疗方式推出了特药医疗保险 细胞免疫疗法医疗保险等专属产品 [3] 创新药支付结构现状 - 当前创新药支付结构中 医保覆盖44% 个人支付近50% 商保仅占7.7% 存在较大提升空间 [4] - 中国已跃居全球第二大药品支出市场 年均复合增长率超过3% 创新药成为市场增长的主要驱动力 [4] 行业发展挑战 - 商保支付探索面临药企与险企协商机制不畅 医疗场景落地存在堵点 数据孤岛制约精准定价和赔付效率等问题 [5] - 基本医疗保险难以全面覆盖所有创新药物 商保支付是促进医药产业创新发展的新动力 [4] 国际经验与创新模式 - 国际上的管理准入协议模式如英国NHS药品返利计划 美国PBM药品福利管理模式 加拿大pCPA联合谈判机制提供实践经验 [5] - 中国涌现出疗效保险计划 金融分期 慈善赠药 医保后长程计划等创新模式 [5] - 建议推动医保 商保 药企及医疗机构间的深度合作 探索价格支付上限和数量支付上限两种风险共担路径 [5] 生态体系建设 - 建议通过政府部门 保险公司 制药企业与生态伙伴的四方协同构建健康险-药企价值共生体 [6] - 推动商业健康保险从传统经济补偿者转型升级为集健康管理 支付创新与生态整合三位一体的价值体系 [6] - 特药相关保险产品使用保司数据 医保数据 药企数据和海外研究数据作为定价基础并进行动态调整 [6] - 需要建立完善的数据安全与价格保密机制 明确数据使用边界 [6] - 构建多方风险共担 数据互联互通 支付工具创新的可持续生态圈 商保是撬动生态的关键支点 [6]

医保支付改革与商业健康险发展 - DRG/DIP医保支付方式改革加速落地叠加药品集采常态化导致公立医院原研药供给趋紧患者院外用药需求激增[1] - 基本医保定位"保基本"商业健康险对减轻医保基金压力支持创新药械产业发展具有重要意义未来创新药支付巨大市场在于商业健康险[1] - DRG/DIP改革通过疾病诊断相关分组和病种分值付费控制医疗费用不合理增长给医院带来控费压力改变患者用药渠道和费用承担模式[2] 外购药责任成为产品升级焦点 - 外购药责任指被保险人因医院缺药需院外购药时保险公司按合同报销该费用的保障责任近期众安太平洋新华等险企密集推出相关创新产品[2] - 太平洋健康险指出当前健康保障三大矛盾：老龄化商保需求增长自费医疗负担重带病人群产品供给不足[2] - DRG/DIP模式下医院更关注治疗效率和成本控制对高值原研药使用趋谨慎部分高价药难以进入医院采购范围导致患者转向院外购药[3] 险企产品创新动态 - 众安尊享e生2025版实现外购药械全场景覆盖不限疾病类型药品清单和就诊场景太平洋蓝医保新华医药无忧等产品均将外购药纳入责任范围[4] - 太平洋健康险多款产品涵盖上百种肿瘤创新药和3种CAR-T药品新华保险外购药械不限清单并纳入海南粤港澳等地临床急需进口药[5][6] - 外购药责任普遍设置"三要素"限制：与住院相关需正规处方药品使用必须合理明确免除实验性药品等责任[6] 创新药支付生态构建 - 国家政策明确到2030年建成基本医保为主体商业健康险等共同发展的医疗保障体系医保局2025年药品目录调整方案探索创新药商保准入机制[7] - "三除外"政策使创新药不计入医院自费比例指标不纳入集采替代监测不影响DRG/DIP结算机制为商保承担高值药支出提供制度通道[8] - 保险公司构建支付生态需数据精算资源整合客户服务能力新华保险提出通过"大数法则"聚焦高值创新药械构建"药企-支付-患者"闭环[9] 行业转型趋势 - 保险公司从单纯赔付者向整合者转型太平洋健康险强调整合医疗医药资源形成闭环管理众安保险提出从财务工具进化为连接各方的生态枢纽[9] - DRG/DIP改革催生院外用药刚性需求险企产品创新反映行业从单一赔付向多层次保障生态转型商业健康险将在多元化健康需求中扮演关键角色[10]

报告行业投资评级 - 看好，维持 [8] 报告的核心观点 - 2025年6月30日国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，完善全链条支持创新药发展举措，推动创新药高质量发展，满足人民群众多元化就医用药需求，创新药及产业链发展有望持续向好 [2][6] 根据相关目录分别进行总结 研发端 - 加大创新药研发支持力度，支持医保数据用于研发，加强三方信息互通协同；鼓励商业健康保险扩大投资规模，培育耐心资本；加强药品目录准入政策指导；统筹推动研发，聚焦重点领域，强化多部门联动与药学中心作用，避免研发同质化 [11] 支付端 - 支持创新药进入基本医保和商业健康保险创新药品目录；健全基本医保目录动态调整机制，合理确定医保支付标准，提高谈判测算专业化水平；增设商业健康保险创新药品目录，纳入高创新、高价值创新药；强化真实世界研究；提高多元支付能力，促进创新药走向世界 [11] 应用端 - 优化药品挂网程序，企业可自主选择首发受理省份，做好质量层次评价，自主定价；纳入医保和商保目录的创新药可直接挂网；推动创新药进入定点医药机构，鼓励医保定点医疗机构及时调整药品配备或设临时采购绿色通道；提高临床使用能力，完善医保支付管理 [11]

核心观点 - 中国创新药支付体系正经历结构性变革 商业健康保险在多层次医疗保障中的作用快速提升 从补充支付向核心保障角色转变 [1][2][5] - 惠民保成为支付改革的重要突破口 2023年超过90%的惠民保产品包含特药责任 覆盖246款内地上市肿瘤创新药 罕见病药物纳入率三年内超50% [2] - 商业健康保险支付比例有望从2024年的7.7%大幅提升至36% 到2035年支付规模预计超过4400亿元 [5][7] 支付体系变革 - 2020年政策提出建设多层次医疗保障体系 明确商业健康保险为重要支柱 [2] - 2024年创新药销售额达1620亿元 医保基金支付占比44% 个人支付占比49% 商业健康险仅占7.7% [5] - 目标将患者自费比例从49%降至20% 商业健康保险支付份额需提升至36% [7] 惠民保发展 - 城市定制型商业医疗保险呈现燎原之势 具有低门槛、低保费、带病可保特性 [2] - CAR-T等天价疗法开始进入多地惠民保目录 药品责任从附加责任转变为核心责任 [2] - 2025年3月广州推出"穗新保"系列产品 突破传统医保目录限制 覆盖广州市创新药械产品目录和港澳药械通相关目录 [2][3] 商保产品创新 - 商业健康险将特药责任从附加选项升级为主体保障 [3] - 新华保险医药无忧、众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保、复星星相守等产品均放开了外购药及器械责任 [3] - 人保寿险金医保3号和平安健康险长相安2号增加了一般外购药械的可选责任 [3] 目录体系构建 - 2025年2月保险行业协会提出ABCDE分级目录体系 [5] - 商保目录A系初稿聚焦29个省市惠民保高频药品 梳理出2619种特药清单 形成19个适应症保障框架 [5] - 2024年12月全国医疗保障工作会议首次提出研究探索丙类药品目录的设想 [5] 支付体验优化 - 医保商保一站式结算在全国推广 在广州市22家试点医院实现与医保衔接、一站式同步结算 [3][6] - 镁信健康推出"一码直付"服务 理赔流程从三个月缩短至半天内 实现住院、门诊、药房等多场景无感支付 [6] - 传统商业保险理赔流程需要先垫款再理赔 手续繁琐且耗时较长 [6] 保障模式分类 - 普惠医疗险（如惠民保）和补充医疗险（如百万医疗险）通过目录化产品设计提供创新药保障 [4] - 中高端医疗险通常不加限定地对所有费用提供保障 [4] - 重疾险采用一次性给付方式为创新药提供间接费用支持 [4] - 带病体特病特药保险面向特定患病群体提供针对性保障 [4] 产业协同发展 - 商业保险与创新药产业从"陌生路人"转变为"命运共同体" [7] - 万亿险资可能从支付端延伸至研发端 成为创新药产业发展的资金来源 [7] - 政策推动优质医疗资源惠及更多群众 扩大基础民生服务普惠性 [6]

创新药支付难题与解决方案 - 创新药因高研发投入导致定价高昂（如CAR-T疗法百万元/针），但受限于医保"30万不进，50万不谈"的隐形门槛，部分药物难以纳入医保目录 [2] - 2024年底医保局首次提出丙类医保目录作为基本医保补充，聚焦高临床价值但超出"保基本"定位的创新药，原计划2025年4月启动申报但进展延迟 [2][3] - 2025年6月《关于进一步保障和改善民生的意见》明确提出制定商业健康保险创新药品目录，探索多层次用药保障 [2][4] 商业保险在创新药支付中的角色 - 商业健康险对高价药包容度高于医保（如惠民保已纳入CAR-T），但2024年商保仅覆盖创新药支付的7.7%，远低于医保的44%和个人支付的49% [4][7] - 保险行业协会2025年3月下发《商业健康保险药品目录》征求意见稿，拟规范商保药品参考目录，呼应丙类目录或探索新支付模式 [4][6] - 商保发展空间巨大：中国大健康产业目标规模16万亿元，当前商保规模仅8800亿元，其中纯健康险2000亿元，惠民保不足200亿元 [8] 医保基金现状与创新药市场挑战 - 2024年医保基金总收入3.48万亿元（+4.4%），支出2.97万亿元（+5.5%），结余增速放缓，人口老龄化加剧支付压力 [7] - 国内创新药市场份额仅23%，显著低于美国的80%和日本的70%，单一支付体系制约产业发展 [7][8] - 专家建议建立以商保为主的多元支付体系，平衡仿制药"用得起"与创新药"用得上"，并针对低收入人群补充医疗救助 [8] 市场反应与未来展望 - 政策预期推动港股创新药ETF（513120）年内涨幅超60%，6月10日成交额突破130亿元创纪录 [8] - 创新药支付改革需解决细则缺位、商保支付能力薄弱等挑战，政策落地与多方协同是关键 [8]

医保基金压力与创新药支付挑战 - 人口老龄化加速与医疗费用攀升导致医保基金压力日益凸显 [1] - 细胞治疗、基因疗法等前沿技术涌现，患者对创新药及个性化医疗需求增加，但基础医保"保基本"定位难以覆盖高昂费用 [1] - 医保目录内项目保障水平较高（职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%，居民医保68.1%），但目录外药品及诊疗项目是患者经济负担主因 [3] 商业健康保险的角色与现状 - 商业健康保险被赋予破解创新药支付难题、完善多层次医疗保障体系的使命 [2] - 商业健康保险药品目录（商保目录）建设加速推进，作为基本医保目录重要补充，为创新药械、高端医疗服务提供支付保障 [2] - 2023年商业健康保险（医疗险+重疾险）仅支付约0.38万亿元，赔付占比不足7%，医疗险占比降至5%，个人医疗险赔付占比仅3% [4] - 创新药市场销售规模达1620亿元（2024年末），商业健康险支付占比7.7%，远低于医保支付（44%）和个人现金支付（49%） [9] 政策推动与支付改革 - 国务院文件强调扩大健康保险覆盖面，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围 [4] - 中办、国办提出制定商业健康保险创新药品目录，满足多层次用药保障需求 [5] - 2025年底医保将基本实现住院费用DRG/DIP支付方式全覆盖，医院倾向优先使用医保目录内药品 [7] 商保目录建设与创新药可及性 - 商保目录需与基本医保目录形成互补协同关系，为创新药及高价医疗服务提供保障 [9] - 商业健康保险需聚焦医保目录外费用保障，尤其是创新药，以减轻患者负担 [6][8] - 保险需整合医药服务与健康管理，从支付方升级为服务提供方，破解创新药支付难题 [10] 行业痛点与发展方向 - 个人医疗支付比例达27.3%（2023年），较OECD国家平均水平高9-10个百分点 [4] - 直接医疗支出5.7万亿元中个人直接付费占比超40%，商业健康险赔付缺口显著 [4] - 基本医保受"保基本"定位和DRG/DIP控费政策限制，创新药保障缺口明显 [7]

商业健康保险在创新药支付中的角色 - 商业健康保险应成为创新药"走下来、留下来、用起来"的加速器，弥补支付体系不足 [1] - 当前商业健康保险在创新药支付占比仅7.7%，远低于患者自费49%和医保44% [2] - 若将患者自费比例降至20%，商业健康保险支付份额可提升至36%，2035年规模或超4400亿元 [3] 商业健康保险的现状与分类 - 惠民保和百万医疗险通过目录化设计提供创新药保障，中高端医疗险不加限定保障所有费用 [2] - 重疾险为创新药提供间接费用支持，带病体特病特药保险针对特定患病群体 [2] - 2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，同比增长16% [2] 商业健康保险的优化方向 - 需扩大商业健康保险覆盖面，提升知晓度和购买潜力，从源头上扩大筹资范围 [4] - 现有主流险种对创新药械责任纳入不足，尤其是企业补充医疗险极少纳入创新药专属保障 [5] - 商业医疗险设计及定价缺乏权威数据支撑，导致产品责任及定价相对保守 [5] 商业健康保险的运营机制问题 - 创新药保障责任管理粗放，缺乏专门的目录管理，部分理赔包含在住院医疗责任内 [5] - 缺乏标准化健康险产品，保障范围和保险责任不够精准清晰 [5] - 商保药械目录、专家医生网络、疾病诊疗路径等基础设施建设需尽早推进 [5] 商业健康保险的未来发展策略 - 推动商保目录制定，清晰展示保障范围，减少理赔争议，提升精细化数据收集能力 [7] - 与药企共担支付风险，促进医药产业和保险行业深度融合 [7] - 在存量市场调整现有产品对创新药的保障责任，在增量市场开发特病特药险等产品 [8] 科技与产业协同 - 发挥数字中台与AI能力优势，提升用户体验，优化营销策略、精算定价等全流程 [6][9] - 推动医药行业和保险行业产业协同，探索风险共付、共担机制，形成良性生态循环 [6] - 建立商保诊疗共识和专家医生网络，提升支付便捷性和用户服务获得感 [9]

多层次医疗保障体系建设 - 商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环 业务规模持续扩张 服务能力持续提升 [1] - 2024年健康支付市场规模超万亿 其中健康险保费达9773亿元 商业健康险成为重要筹资渠道 [2] - 国家推动"1+3+N"多层次保障体系建设 拓宽创新药支付渠道 但商保与医保的定位衔接仍需探索 [5] 商保目录发展现状 - 商保目录正成为推动商业健康险高质量发展的关键杠杆 中国保险行业协会推动构建全覆盖的ABCDE目录体系 A系初稿已征求意见 [1] - 商保目录下可细分甲乙丙类 甲类全部费用纳入报销 乙类需患者自付部分 丙类商保不支付但需控费 [4] - 当前商保目录与药企协同存在信息不对称 建议建立药企 保司 医院多方联动机制 形成闭环管理 [6] 创新药支付现状 - 2024年创新药市场规模达1620亿元 医保支付占比44% 个人现金支付49% 商业健康险支付仅占7.7% [2] - 创新药受DRG/DIP改革影响 医院使用受限 肿瘤特药使用强度远低于欧美 商保支付规模有限且不均衡 [3] - 创新药企对商保期待较高 认为商保能助力研发 但政策堵点仍需解决 [4] 医保商保协同机制 - 建议构建医保商保一站式结算机制 通过统一平台实现数据实时共享 制定统一数据标准确保系统兼容 [6] - 医保强调"保基本" 商保需分层考虑：医保已有替代药物 医保未覆盖药物 非刚性需求药物的不同策略 [5] - 发达地区与中西部存在区域差异 监管采取差异化策略 允许发达地区先行探索创新模式 [7] 行业挑战与机遇 - 人口老龄化加剧 医疗需求提升 医保基金压力增大 发展商业健康险成为社会共识 [2] - 集采和国谈降费分成三部分：患者让利 医疗服务提价 创新药支持 但创新药分配比例有限 [3] - 商业健康险是降低个人支付比例最可行路径 需与基本医保形成互补 保障目录外高值医疗费用 [3]