行业市场规模与结构 - 2024年中国创新药械市场规模预计达1620亿元，较2023年同比增长16% [1][8] - 创新药械支付结构中，个人现金支出占比高达49%，医保基金支出占44%，健康险赔付仅占约7.7% [8] - 健康险保费规模在2024年已逼近万亿大关，接近10亿人参与的基本医保筹资水平 [1] 带病体保险市场现状与挑战 - 中国有近4亿带病人群，贡献了约60%的医疗支出，但其贡献的商业保险保费占比仅为5%左右 [1] - 带病体保险保费规模约500亿元，主要来源于团险（约300-400亿元）、惠民保（100多亿元）及专病险（数亿元） [4] - 带病人群在投保核保时面临被拒风险，投保后也可能面临“可保不可赔”、“不承诺续保”等问题 [1] - 行业缺乏长期高质量的经验数据积累，难以对非标体人群进行精细化识别、分层和定价 [3] 产品创新与迭代趋势 - 健康险产品正从只保健康人群，逐步转向承保轻症患者、长期医疗风险可控的慢病群体乃至有一定癌症指征的人群 [5][6] - 百万医疗险产品形态从1年期短期险迭代升级为6年期乃至20年期的中长期医疗险，意味着保险公司承诺续保 [5] - 市场出现针对特定带病群体的细分产品，如三高版、综合慢病版、甲状腺结节版和乳腺结节版百万医疗险 [5] - 肺结节等既往难以投保的非标体，现在已有可保、免健康告知的百万医疗险和中端医疗险产品问世 [5] 监管政策与行业转型方向 - 金融监管部门推动健康险从“保健康人”向“保人健康”转向，并希望保险公司提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [2] - 国家医保局及上海、重庆等地发布文件，鼓励保险机构将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围 [2] - 2021年银保监会发布指导意见，提出适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [4] 创新药械支付与商保角色 - 2024年各百万医疗险产品共纳入504种药品，其中国内上市的肿瘤创新药占比达到53% [8] - 商业健康险对创新药械的赔付存在供需分歧：患者自费率高企和慢病创新药覆盖不足，而保司为控制赔付更聚焦重大疾病而非慢性疾病 [8] - 保险公司将对创新药直接支付的“特药目录”外包给再保公司和TPA公司，导致创新药械纳入具有一定“盲目”和“跟风”属性 [7] - 行业需要从被动支付者转变为医疗、医药产业链的“链接者”，但商保如何“进院”及影响医疗行为仍处于探索阶段 [8]