行业市场规模与结构 - 2024年中国创新药械市场规模预计达1620亿元，较2023年同比增长16% [1][8] - 创新药械支付结构中，个人现金支出占比高达49%，医保基金支出占44%，健康险赔付仅占约7.7% [8] - 健康险保费规模在2024年已逼近万亿大关，接近10亿人参与的基本医保筹资水平 [1] 带病体保险市场现状与挑战 - 中国有近4亿带病人群，贡献了约60%的医疗支出，但其贡献的商业保险保费占比仅为5%左右 [1] - 带病体保险保费规模约500亿元，主要来源于团险（约300-400亿元）、惠民保（100多亿元）及专病险（数亿元） [4] - 带病人群在投保核保时面临被拒风险，投保后也可能面临“可保不可赔”、“不承诺续保”等问题 [1] - 行业缺乏长期高质量的经验数据积累，难以对非标体人群进行精细化识别、分层和定价 [3] 产品创新与迭代趋势 - 健康险产品正从只保健康人群，逐步转向承保轻症患者、长期医疗风险可控的慢病群体乃至有一定癌症指征的人群 [5][6] - 百万医疗险产品形态从1年期短期险迭代升级为6年期乃至20年期的中长期医疗险，意味着保险公司承诺续保 [5] - 市场出现针对特定带病群体的细分产品，如三高版、综合慢病版、甲状腺结节版和乳腺结节版百万医疗险 [5] - 肺结节等既往难以投保的非标体，现在已有可保、免健康告知的百万医疗险和中端医疗险产品问世 [5] 监管政策与行业转型方向 - 金融监管部门推动健康险从“保健康人”向“保人健康”转向，并希望保险公司提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [2] - 国家医保局及上海、重庆等地发布文件，鼓励保险机构将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围 [2] - 2021年银保监会发布指导意见，提出适当放宽投保条件，对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [4] 创新药械支付与商保角色 - 2024年各百万医疗险产品共纳入504种药品，其中国内上市的肿瘤创新药占比达到53% [8] - 商业健康险对创新药械的赔付存在供需分歧：患者自费率高企和慢病创新药覆盖不足，而保司为控制赔付更聚焦重大疾病而非慢性疾病 [8] - 保险公司将对创新药直接支付的“特药目录”外包给再保公司和TPA公司，导致创新药械纳入具有一定“盲目”和“跟风”属性 [7] - 行业需要从被动支付者转变为医疗、医药产业链的“链接者”，但商保如何“进院”及影响医疗行为仍处于探索阶段 [8]

"产品数量过多还是过少？"从事商业健康保险（下称"健康险"）销售4年后，董佳日益受到这一问题的困扰。 国家金融监督管理总局数据显示，2024年，我国健康险保费规模已逼近万亿大关，基本接近有10亿人参加的居民 基本医保的总体筹资水平，增长速度也逆转了前三年放缓的趋势。但当前，最需要保障的市场——带病人群，仍然 被系统性地排除在外。 近年来，以百万医疗险为代表的健康险产品不约而同地放宽既往症限制，甚至"免健康告知"的产品也不在少数。在 董佳所经手的客户中，带病体或者为父母配置健康险的客户大致占八成，而这些客户从投保到理赔，心情往往犹 如"过山车"——投保前"挑花眼"，核保时却仍可能被拒之门外，即便投保成功，还面临"可保不可赔""不承诺续保"等 风险。 艾社康近期发布的一份关于多层次医疗保障研报也显示，中国近4亿人属于带病人群，他们贡献了约60%的医疗支 出，但其贡献的商保保费占比仅为5%左右。这一背景下，创新药械企业发现，商保"放量"的空间似乎仍然窄小。 上述情况正倒逼健康险行业转型。"近期，金融监管部门号召健康险公司做了几次行业性的头脑风暴，监管部门的 期待有二：一是推动健康险从'保健康人'向'保人健康'转向； ...

行业整体特征 - 2025年上半年人身险行业呈现赔付规模持续扩大、科技赋能驱动效率提升、服务温度与普惠属性增强三大特征 [2] - 行业前5月赔付支出达1.17万亿元同比增长9.91%其中人身险赔付8019亿元财产险赔付3638亿元 [4] - 10家披露数据的险企上半年赔付总额超700亿元中国人寿以302亿元赔付金额居首平安人寿以206.2亿元位列第二 [3] 公司赔付数据 - 中国人寿获赔率99.6%完成1214万件赔付件均重疾赔付约4万元 [3][9] - 平安人寿重疾险理赔金额占比50%件均赔付约8万元医疗险理赔件数占比92% [9] - 新华保险理赔时效缩短至0.72天小额医疗险理赔仅需0.37天 [5] - 中邮保险理赔金额同比增50%服务客户量同比增200%医疗险案件占比超70% [4][9] 科技赋能成效 - 中国人寿试点医保商保融合快赔服务实现25%案件无人工处理 [5] - 富德生命人寿通过数字化手段将案均支付周期缩短至1.16天件均审核时效0.34天 [5] - 多家公司实现小额医疗险理赔时效压缩至1天以内 [5] 普惠服务进展 - 中国人寿服务乡村人口224万人次赔付79亿元"重疾一日赔"完成11.4万件赔付 [7] - 太保寿险提供近2000次上门服务为3000名客户开通重疾绿色通道 [7] - 中邮保险为农民等群体提供686万人次覆盖5.6万亿元风险保额 [7] 产品结构特征 - 重疾险与医疗险构成核心赔付板块重疾险理赔金额占比普遍达30%-50%但件均赔付金额仅为治疗成本的20%-40% [9] - 医疗险理赔件数占比高达70%-92%但金额占比普遍低于30% [9] - 行业重疾保障缺口显著癌症等治疗费用20-50万元远超当前4-8万元的平均赔付 [9] 政策动态影响 - 医保与商保药品目录协同调整将提升创新药可及性推动健康险向全周期管理转型 [10] - 普惠金融高质量发展方案拟将保险服务覆盖纳入监管评价体系 [8]

行业整体表现 - 2025年上半年10家人身险公司赔付总额超700亿元，中国人寿以302亿元居首，平安人寿以206.2亿元位列第二 [3][4] - 保险业前5月赔付支出1.17万亿元，同比增长9.91%，其中人身险赔付8019亿元，财产险赔付3638亿元 [5] - 部分险企理赔金额同比显著增长：中邮保险同比增50%，工银安盛人寿同比增8% [6] 赔付效率与科技应用 - 中国人寿试点医保商保融合快赔服务，无人工率超25% [6] - 新华保险理赔时效缩短至0.72天，小额医疗险理赔仅需0.37天 [6] - 富德生命人寿案均索赔支付周期1.16天，件均审核时效0.34天 [6] 服务与普惠性提升 - 中国人寿服务乡村人口224万人次赔付79亿元，老年客户190万人次赔付36亿元 [7] - 太保寿险提供重疾绿色通道服务近3000人次，上门服务2000人次 [7] - 中邮保险为农民、老年人等群体提供686万人次5.6万亿元风险保额 [7] 产品结构与保障缺口 - 重疾险与医疗险为核心风险点：平安人寿重疾险理赔金额占比50%但件数仅5%，医疗险理赔件数占比92%但金额占比28% [9] - 阳光人寿重疾险案件量占比12.7%但赔付金额占比60%，医疗险案件量占比83.7% [9] - 重疾保障缺口显著：中国人寿件均赔付4万元，平安人寿8万元，远低于20-50万元实际治疗费用 [10] 政策与行业趋势 - 医保与商保目录协同调整将扩展保障范围，提升高价创新药可及性 [10][11] - 政策推动健康险从"事后理赔"向"全周期健康管理"转型 [11] - 行业向"保障精准化、服务普惠化、生态协同化"发展 [11]