2025年是很不平凡的一年，我国医疗保障体系在服务人口高质量发展和中国式现代化中向新向优发展，展现强大的制度韧性和民生温度。站在岁末回望， 这一年涌现的众多热词，如一个个生动的切片，记录下医保改革的进程、治理水平提升的风向，共同"拼"绘出一幅以人民健康为中心的奋斗图景。以 下，"中国医疗保险"为您解读2025年医疗保障领域的十大热词。 热词1："1+3+N" 国家医保局一直强调要健全"1+3+N"多层次医疗保障体系。具体来说，"1"是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务 能力；"3"是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；"N"是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会 职工互助等其他保障力量发挥作用。 近年来，国家医保局持续推进"1+3+N"多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重基本医疗保障制度进一步巩固提升。职工医保、居 民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障，减轻参保人员门诊医疗费用负担。 大病保险进一步减负，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上 ...

文章核心观点 2025年，中国医疗保障体系在多层次建设、目录管理、支付改革、价格形成及监管等多个关键领域取得了显著进展，通过一系列制度创新与政策优化，推动行业向更高质量、更可持续和更以人民健康为中心的方向发展 [1][20] 多层次医疗保障体系建设 - 行业持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，其中“1”指全国统一的医保信息平台和大数据基础设施，“3”指基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度，“N”指商业健康保险等其他保障力量 [2][21] - 基本医疗保障水平持续提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上再提高10到15个百分点 [2][21] 医保目录管理与创新药支付 - 2025年首次同步发布国家基本医保目录和商业健康保险创新药品目录，形成“双目录”格局，旨在科学界定基本医保与商保的保障边界，为高价值创新药开辟新支付渠道 [3][23] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为具有显著临床价值的一类创新药，创历史新高，新增药品中近98%为5年内上市的新药，谈判总体成功率达88% [3][23] - 商保创新药目录精准纳入19种药品，包括CAR-T细胞疗法、阿尔茨海默病新药及多款罕见病用药，与基本医保目录形成错位互补 [3][23] 基本医保省级统筹 - 推进基本医疗保险省级统筹是2025年的重大改革，旨在增强制度公平性和可持续性，更好发挥保险互助共济优势 [5][24] - 全国已有20个省份发文推进省级统筹，大部分省份采取建立省级调剂金的方式 [5][24] 药品集中采购机制优化 - 国家组织药品集中带量采购进入第十一批，制度设计进入追求“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的高质量发展阶段 [6][24] - 第十一批集采通过设置科学“锚点价”、引入“复活机制”、要求低价企业说明成本、允许医疗机构按厂牌报量等规则创新，引导理性报价并尊重临床选择 [6][26] 真实世界研究应用 - 在医保基金“紧平衡”背景下，真实世界研究被确立为科学评估药品、器械及诊疗技术综合价值的关键工具 [7][26] - 该研究利用临床实践和医保结算等产生的真实世界数据生成证据，推动医保支付、目录调整等决策向更科学、更贴近临床实际的方向跨越 [8][26] 长期护理保险与人才发展 - 长期照护师成为国家新职业工种，旨在强化长期护理服务人才支撑 [10][29] - 长期照护师省际联考已在28个省（区、市）铺开，超过3500名考生参加，整体通过率60%-80%，持证人数超万人 [10][29] - 长期护理保险制度自2016年试点以来，已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元，“十五五”时期将推动制度实现全覆盖 [10][30] 生育保险制度完善 - “十四五”期间，全国生育保险参保人数达2.55亿人，全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付 [11][30] - 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 [11][30] - 2026年目标包括扩大覆盖范围至灵活就业人员等，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [12][30] 药品追溯与监管体系 - 截至2025年6月下旬，全国已累计归集药品追溯码398.85亿条，每天约有500万人次消费者通过追溯码查验药品真伪 [14][32] - 监管要求明确：2025年7月1日起，定点医药机构销售环节需扫码方可进行医保结算；2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传 [14][32] - 国家医保局正为中药饮片建立全国统一的追溯码体系，未来每味饮片都将具备唯一的“电子身份证” [14][32] 医保支付结算改革 - “三结算”改革（即时结算、直接结算、同步结算）成为重塑医药健康领域支付生态的核心工程 [15][33] - 即时结算改革进展超预期，截至11月底全国所有统筹地区均已启动，2025年1-8月已拨付金额8120亿元，覆盖定点医药机构59.36万家 [15][33] - 直接结算将国家集采药品、耗材及国谈药的企业平均回款周期从180天左右大幅压缩至30天以内 [15][33] - 同步结算旨在打通基本医保与商业健康保险的数据与结算壁垒，实现群众就医理赔“一站式”办结 [16][33] 医疗服务价格标准化 - 针对省际间医疗服务价格项目“同名不同项、同项不同价”等问题，国家医保局通过编制立项指南推动全国统一和规范 [18][35] - 截至目前，国家医保局已印发36批立项指南，涉及产科、妇科、康复等多个类别，2026年将全面完成40批编制工作，实现全国基本统一 [18][35]