国家政策指引与建设框架 - 国家卫健委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，旨在指导各地提升基层慢性病健康管理服务能力，提供“一站式”功能整合的服务 [1] - 服务核心功能包括慢性病预防、诊疗、健康管理、转诊以及信息汇总流转 [1] - 要求合理划分健康服务区与诊疗区，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅 [1] - 要求配备全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员 [1] - 要求根据服务需要配备相关设施设备，并加强数智化应用，推进诊疗、体检、基本公共卫生服务等信息数据的交汇共享 [1] 地方实践案例：辽宁省 - 辽宁省沈阳市长白社区卫生服务中心设有“一站式”慢性病健康管理区，为居民提供从筛查、诊断到随访的全程服务 [3] - 该中心的“呼吸慢病数智诊疗中心”可为居民进行肺功能检测，检测数据可实时传输至医生管理终端 [3] - 该中心于今年11月将原先分散的呼吸慢病管理环节整合衔接，形成了连续、闭环的健康服务链 [5] - 该省通过紧密型县域医共体建设、家庭医生签约服务等措施，组建了1.4万个“1+N”签约服务模式的家庭医生服务团队，为慢病患者提供个性化服务包 [7] - 社区卫生服务中心对慢性病的管理实现了从“定期随访”到“实时监测、及时预警、主动干预”的升级 [7] 地方实践案例：福建省 - 福建省对慢性病患者进行“分级、分类、分标、分片”管理和服务，逐步实现“小病不出村、慢病有人管” [8] - 在三明市尤溪县，通过慢性病一体化管理系统对患者进行分级管理：红标患者由县级医院管理，黄标患者由乡镇卫生院管理，绿标患者由村级卫生所或社区管理 [9] - 村医可借助“居民健康数字身份”系统为慢病患者进行诊疗和开方 [9] - 在龙岩市长汀县，通过签约家庭医生，慢性病患者能够减少去医院复诊开药的频次，并获得持续的健康指导 [13] - 长汀县以家庭医生签约服务为突破口，提供从健康教育、生活方式干预到病情监测、康复指导的全流程服务 [13] - 通过网格化管理搭配家庭医生团队服务，长汀县重点人群家庭医生签约率达到98.7% [15] - 长汀县高血压、糖尿病患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8% [15] - 长汀县县级医院下转基层康复患者1万余人次 [15]

政策文件发布 - 国家卫生健康委办公厅发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》[1] 核心建设内容 - 指引明确五个方面建设内容：慢性病预防、诊疗、健康管理服务及转诊、信息汇总流转等核心功能[1] - 要求合理划分健康服务区与诊疗区 做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅[1] - 配备全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员[1] - 根据服务需要配备相关设施设备[1] - 加强数智化应用 推进诊疗、体检、基本公共卫生服务等信息数据交汇共享[1] 主要服务任务 - 基层慢性病健康管理承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导等任务[1] - 具体服务包括健康咨询和预约挂号、健康自检、采集居民健康信息、签约或续约家庭医生[1] - 提供分类分级健康管理、转诊、随访、健康指导、数据分析等服务[1] 服务质量管理要求 - 要求基层医疗卫生机构严格执行慢性病健康管理服务指南 规范服务流程和内容[2] - 紧密型医联体牵头医院或上级医院专病科室应加强对基层机构的指导和质量控制[2] - 持续改进慢性病健康管理服务质量[2]

政策核心目标 - 国家卫健委发布指导意见，旨在为城乡社区提供系统、连续、优质的慢性病健康管理服务 [1] - 政策聚焦高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等重点人群，优化服务内容和服务流程 [1][2] - 明确时间表：到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务；到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用 [1] 服务体系建设 - 整合服务功能的核心在于发挥四类机构作用：乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为服务枢纽，村卫生室（社区卫生服务站）发挥基础性作用，紧密型医联体牵头医院或上级医院提供支持，疾病预防控制中心等专业公共卫生机构负责技术指导 [1] - 重点开展五个方面工作：慢性病风险评估与服务、慢性病患者分类分级健康管理服务、慢性病患者多病共管服务、慢性病中医药健康服务、慢性病患者自我健康管理 [2] 服务模式与内容 - 将通过设立“一站式”基层慢性病健康管理中心、开展对接转诊服务、进行健康教育等方式推进服务 [1] - 目标是使慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，服务惠及人群进一步扩大 [1]