波音737MAX 9门塞脱落事故调查报告 事故原因分析 - 波音公司在制造流程中存在员工培训、指导和监督不足的问题，导致用于固定门塞的4个螺栓缺失[2] - 联邦航空局在监管方面存在失职，未能识别并确保波音解决零件拆除过程中的系统性不合规问题[3] - 事故发生时距离客机交付仅约两个月，门塞可能在交付前就已缺失螺栓并在后续飞行中逐渐松动[2] 事故责任认定 - 波音公司在安全流程上操作不规范是事故原因之一，相关安全缺陷本应是"显而易见且可预防的"[2] - 联邦航空局的合规执行监督和审计规划活动未能发挥作用，导致问题重复出现[3] 后续改进措施 - 联邦航空局已"从根本上改变了对波音公司的监管方式"，并将继续采取强有力监管措施[3] - 波音公司表示将致力于提升所有业务环节的安全性和质量[3] 事故背景信息 - 2024年1月5日，阿拉斯加航空一架波音737MAX 9型客机起飞后不久发生门塞脱落事故[2] - 调查发现机舱侧面一处内嵌式应急门塞脱落，4个固定螺栓缺失[2]