医保“双目录”政策概览 - 国家医保局于2025年12月7日正式印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《商业健康保险创新药品目录》，自2026年1月1日起实施[3] - 此次调整是2018年以来第8次医保目录动态调整，核心变化在于从单一的基本医保目录转变为“基本医保目录+商保创新药目录”的双目录结构[5] - 商保创新药目录旨在重点纳入未被基本医保覆盖但具有重大临床价值的高值创新药，以完善多层次医疗保障体系[5] 基本医保目录调整详情 - 2025年版国家基本医保目录中，乙类药品数量从2024年的2520种增加至2614种，净增94种[3] - 基本医保目录的定位是“保基本”，可报销50%至80%的医疗费用，但许多高价原研药和创新药因价格原因无法纳入[3][5] 商保创新药目录内容分析 - 首版商保创新药目录共纳入19款药品[2][10] - 目录药品结构高度聚焦：14款为肿瘤治疗药物，2款为阿尔茨海默病治疗药物，3款为罕见病用药（如戈谢病、神经母细胞瘤用药）[2][6][13] - 目录包含多款高价CAR-T细胞疗法，例如阿基仑赛注射液（奕凯达，参考价120万元）、伊基奥仑赛注射液（福斯泽，参考价116万元）、泽沃基奥仑赛注射液（参考价115万元）等[8][17] 药品价格与支付机制 - 纳入商保创新药目录的药品需经过“医保局-商保公司-药企”三方议价，预计价格降幅在20%至40%之间[2][21] - 价格下降是针对保险公司的折扣价，有助于降低健康险的赔付金额，并可能带动保费下降[21] - 商保创新药目录内药品的医保基金不予支付，且不计入医疗机构基本医保自费率指标及集采监测范围[23] - 相关药品的应用病例可不纳入DRG/DIP医保按病种付费范围，消除了医院使用高价药的支付限制[22][23][24] 对消费者与行业的影响 - 政策鼓励实现“医保+商保”一站式结算，首个结算中心已在北京协和医院试点运行，可实现“免材料、秒报销”[25] - 支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并探索接入“医保药品云药房”[23][24] - 商保创新药目录可作为商业健康保险（如惠民保、百万医疗险）特药清单的基础，促使不同险企的基础保障目录趋于统一和规范化[25] - 通过推动创新药使用与费用降低，结合多层次医疗保障体系，旨在让患者获得更好的医疗服务并减轻负担[28]