医保商保"双目录"初审结果 - 2025年医保和商保"双目录"初审结果公布 首次将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案 标志着双目录时代正式到来[1][5][6] - 商保创新药目录初审通过121个药品 涵盖癌症、罕见病等领域 包括5款CAR-T抗癌药 价格在99 9万至129万之间[2][12][16][24][25] - 基本医保目录涉及534个药品 商保创新药目录旨在解决高值创新药支付问题 通过商业保险报销未被医保覆盖但具有重大临床价值的药品[12][14] 商保创新药目录特点 - 目录定位为补充基本医保 重点纳入原研药和创新药 如CAR-T疗法、阿尔茨海默病治疗药物等[14][16][28] - 121个初审药品中包括35个罕见病药物 以及治疗糖尿病、白血病等疾病的药品 部分尚未包含在现有保险特药清单中[28][29] - 目录药品需经过专家评审和价格协商才能正式纳入 目前仅通过形式审查[15] 商保创新药支付机制 - 医保局将给予"三除外"支持 不纳入基本医保自费率指标和集采监测 保障药品可及性[33] - 推行"医保+商保"一站式秒赔 试点地区已实现数据互联和同步结算 缩短理赔周期至30分钟[34] - 2024年平安健康特药支付达19 8亿元 同比增长70% 太保健康单笔最大送药金额达120万(CAR-T药品)[36] 行业影响与趋势 - 当前保险公司特药清单差异较大 121个商保创新药与现有清单交叉仅几十个 目录或将成为统一参考基础[23] - 医疗险已实现高额赔付 2024年富德生命、新华保险等公司出现超300万理赔案例[37][39] - 行业向多层次医疗保障体系发展 通过基本医保、惠民保和商业健康险共同解决创新药支付问题[14]

国家通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020 年）与医保发〔2025〕16 号《支持创新药高质 量发展的若干措施》，明确商业健康险为"医疗保险第二支柱"，定位为政府支持、市场运作的准福利计 划，形成"基本医保（第一支柱）+ 商保第二支柱 + 慈善 / 互助（第三支柱）"的协同体系[1][2]。这个定 位超越了笔者之前的想象，可见国家对商业健康险的发展的期望之深远。 2. 商业健康险的核心种类与规划 笔者近年持续关注并研究"高值创新药多层次保险支付路径"，尤其是CAR-T细胞疗法等天价创新药的可 及性案例，深刻感知这类百万元级疗法对医保承载力的考验，以及商业健康险突破传统模式的迫切性。 2025 年 7 月，两场会议的碰撞为我的思考进一步拓展了广度，这两场会分别是： 7 月 22 日，清华大学公共管理学院"全链条支持创新药发展政策宣讲会"：解码国家医疗保 险第二支柱的顶层设计，明晰"商保创新药目录""数据共享"等政策红利的制度逻辑； 7 月 26~27 日，艾社康承办的"第八届中国多层次医疗保障体系创新论坛"：聆听保司、药 企、医院的一线痛点，直面"数据壁垒""产品割裂"等实践梗阻。 两场会议的"政策蓝 ...

惠民保市场现状与挑战 - 惠民保作为社商融合性特殊险种，保费市场规模约150亿~200亿元，但保险公司兴趣不大，主要因产品设计不符合商业保险逻辑 [1] - 国家金融监管总局发布《通知》，要求惠民保纳入医疗新技术、新药品、新器械，遵循风险对价原则实现差异化定价，避免低价无序竞争 [1] - 惠民保特药保障与基本医保目录重合度高达40%，存在时间差问题，商保创新药目录预计11月公布可能率先嵌入惠民保 [8][9] 差异化定价争议 - 部分地区尝试差异化定价，如中部某市按年龄和健康状况划分保费：0-22岁69元/年，23-50岁99元/年，50岁以上及既往症人群149元/年 [3] - 支持方认为差异化定价有升有降，高风险人群保费相对较高但仍低于市场其他健康险，家庭整体投保负担未增加 [3] - 反对方认为惠民保应定位为商保中的基本层，保持普惠性，担忧多部门定位不一致影响政策协同 [4] 市场竞争与垄断界定 - 《通知》要求避免低价无序"内卷式"竞争和垄断性销售，截至2023年底284款惠民保产品中211款在运营，73款停运主要因多款产品合并运营 [6] - 学者建议同一城市或省域内只保留一款产品由多家保司共保，以扩大参保人群避免"死亡螺旋" [6] - 垄断性销售可能指地方政府半强制要求企业购买，如何界定仍需观察市场走向 [6] 创新药目录落地 - 商保创新药目录将重点纳入临床价值显著的创新药，短期内可能在惠民保先行落地因覆盖人群基数大 [7][8] - 目录药品享受"三除外"政策支持，但具体执行细节未明确，如是否需先进入地方惠民保特药目录 [10] - 地方惠民保产品通常在11月目录公布前已完成特药目录调整，存在与基本医保目录调整的时间差问题 [8][9]

惠民保政策与定位 - 国家金融监督管理总局发布《通知》，要求惠民保纳入医疗新技术、新药品、新器械，遵循差异化定价原则，避免低价无序竞争和垄断性销售 [2] - 《通知》强调需明确区分商业保险与社会保险的定位，避免混淆二者关系 [2] - 国家医保局主导的商保创新药目录即将公布，可能率先嵌入惠民保产品中 [2] 差异化定价争议 - 部分地区已尝试差异化定价，如中部某市按年龄和健康状况分级定价：0-22岁69元/年，23-50岁99元/年，50岁以上及既往症人群149元/年 [4] - 支持方认为差异化定价符合商保逻辑，能提升风控能力，为市场破冰带来可能性 [5] - 反对方担忧保费提高可能影响参保率，认为惠民保应定位为"商保中的基本层" [5] 产品整合与垄断界定 - 截至2023年底，全国284款惠民保产品中211款仍在运营，73款停运，主因是多款产品合并运营 [7] - 《通知》禁止垄断性销售，但业界对如何界定存在分歧，部分地区通过共保体模式整合产品 [7] - 专家建议鼓励多层次带病体保险产品发展，满足不同保障需求 [8] 商保创新药目录衔接 - 商保创新药目录预计11月公布，重点纳入高创新性、高临床价值的药品 [10] - 惠民保特药目录与基本医保目录重合度达40%，存在调整时间差问题 [10][11] - 目录药品可享受"三除外"支持政策，但具体落地细节尚不明确 [12] 创新药保障机制 - 地方惠民保通常对特药设置赔付上限（如单药不超过100万元/年），并提前测算总赔付金额 [12] - 特药赔付占比约10%，对产品整体运营影响较小 [13] - 商业健康险公司仍主导产品设计，可根据市场需求差异化调整特药目录和保费 [13]

惠民保定位与发展方向 - 惠民保作为介于社保与商保之间的特殊健康险种，面临定位模糊问题，需明确其商业保险属性与社会保障功能的平衡[3][7] - 国家金融监管总局要求惠民保避免低价无序竞争，需差异化定价并纳入医疗新技术/新药/新器械[3][11] - 商保创新药目录预计11月公布，重点纳入高临床价值创新药，短期内或通过惠民保落地[3][12] 差异化定价争议 - 部分地区已试点差异化定价，如中部某市按年龄/健康状况分三档（69元/99元/149元），2023年进一步下调年轻健康体保费至69元[5] - 支持方认为差异化定价符合商保风控逻辑，通过责任分级和费率分组可提升运营稳定性[5][6] - 反对方担忧差异化定价削弱普惠性，主张惠民保应定位为"商保中的基本层"，避免过度商业化[7] 市场整合与垄断界定 - 全国284款惠民保产品中73款已停运，主因多地推行"一城一保"或"一省一保"的合并策略[9] - 《通知》禁止垄断性销售，但业界对"相关市场"界定存分歧，专病险是否属同一市场尚无定论[9][11] - 部分地区存在政府半强制企业购买现象，可能构成垄断行为[9] 创新药保障机制 - 惠民保特药目录与基本医保目录重合度达40%，因调整时间差导致保障重叠[12][13] - 商保创新药目录采取协商定价，但地方惠民保通常设单药赔付上限（如100万元）并动态调整[14] - 创新药"进院"优待政策待明确，或需先纳入地方惠民保目录才能享受"三除外"支持[15] 产品运营与赔付结构 - 惠民保特药赔付占比约10%，对整体运营影响有限，一年期设计便于灵活调整[15] - 商保创新药目录非强制性，险企可自主决定特药清单和赔付设计以差异化竞争[16] - 部分城市在惠民保外推出少儿医疗/防癌险等专病产品，形成多层次保障体系[10]

惠民保定位与发展方向 - 国家金融监管总局发布通知要求惠民保纳入医疗新技术、新药品、新器械 遵循风险对价原则实现差异化定价 避免低价无序竞争和垄断性销售 [1] - 惠民保定位介于社保与商保之间 需明确商业保险属性 避免与社保混淆 [1] - 下半年国家医保局将推出商保创新药目录 可能率先嵌入惠民保产品 [1] - 惠民保本质仍属商保 需按商保逻辑实施风控 通过责任分级和费率分组管理风险 [4] 差异化定价争议 - 部分地区已尝试差异化定价 如某市按年龄和健康状况分为69元/99元/149元三档 [2] - 支持方认为差异化定价符合商保逻辑 可提升产品可持续性 反对者担忧影响普惠属性 [2][5] - 差异化定价采取"核保放松+费率提高"模式 区别于主流"核保放松+赔付缩减"方式 [3] - 惠民保市场规模约150-200亿元 但保险公司兴趣有限 因产品设计不符合传统商保逻辑 [5] 市场竞争与整合 - 监管要求避免低价无序竞争和垄断性销售 但惠民保市场特殊性导致产品整合趋势明显 [6] - 截至2023年底全国284款惠民保产品中73款已停运 主因是多款产品合并运营 [6] - 部分地区出现"一城一保"甚至"一省一保"格局 如何界定垄断性销售存在争议 [6] - 建议发展多层次带病体保险产品 实现从"保健康人"向"保人健康"转变 [6][7] 商保创新药目录 - 国家医保局牵头制定的商保创新药目录预计11月公布 重点纳入高临床价值创新药 [8][9] - 目录可能率先在惠民保落地 因覆盖人群广且受政府支持 符合减轻患者负担的初衷 [9] - 目前惠民保特药目录与基本医保重合度达40% 存在调整时间差问题 [10] - 目录药品可享受"三除外"政策支持 但具体落地细则尚不明确 [11] 产品运营与风控 - 惠民保对特药采取保障责任封顶措施 如单药赔付上限100万元 [10] - 特药赔付占比约10% 对整体运营影响有限 因产品为一年期可灵活调整 [11] - 商业健康险公司仍主导产品设计 可根据市场需求差异化制定特药目录和赔付方案 [12]

港股医药板块表现 - 中证港股通医药卫生综合指数(930965)上涨1.50% [1] - 成分股丽珠医药(01513)上涨11.16%，绿叶制药(02186)上涨8.55%，复星医药(02196)上涨8.08%，康方生物(09926)和亚盛医药-B(06855)跟涨 [1] - 香港医药ETF(513700)上涨1.72%，最新价报0.65元，冲击4连涨 [1] 国家医保政策动态 - 2025年国家医保局新增商保创新药目录，调整于7月11日正式启动，申报时间为7月11日至20日 [1] - 商保创新药目录聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出"保基本"定位的药品 [1] - 交银国际预计首个商保创新药目录将于2025年内推出，旨在纳入超出基本医保保障范围的品种 [2] 创新药行业前景 - 商保创新药目录有望创造比医保谈判更宽松的定价环境，并在挂网、入院、特例单议机制等方面享受和医保目录相似的待遇 [2] - 商业健康险未来增量空间值得期待，长期内保费和创新药支付规模有望呈数十倍增长 [2] - 港股创新药行情核心驱动力是价值重估，当前估值仍具吸引力，看好板块整体继续修复的机会 [2] 指数与ETF信息 - 中证港股通医药卫生综合指数从港股通范围内选取50只流动性较好、市值较大的医疗卫生行业上市公司证券作为样本 [2] - 截至2025年6月30日，前十大权重股合计占比59.44%，包括信达生物(01801)、药明生物(02269)、百济神州(06160)等 [2] - 香港医药ETF(513700)场外联接包括A类021088、C类021089和I类022844 [3]

恒生创新药ETF表现 - 恒生创新药ETF(159316)上涨3 33%，盘中换手率达100 36%，成交金额4 40亿元，市场交投活跃[1] - 该ETF紧密跟踪恒生港股通创新药指数，近1年涨幅达96 14%，成为港股纯创新药企业的风向标[1] 指数编制调整 - 恒生港股通创新药指数修订编制方案，剔除CXO公司（包括CRO、CMO、CDMO），100%聚焦创新药企业，提升指数精准度[1] 政策支持 - 国家医保局与卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，全链条支持创新药研发、准入、入院及支付[1] - 国家医保局首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，完善多层次医疗保障体系[1] 商业保险作用 - 商保创新药目录的建立明确基本医保边界，为商业健康保险提供发展空间，增强创新药经济支撑[2] - 商保在多层次医疗保障体系中的作用提升，未来将为高价创新药和创新医疗器械提供支付支持，带来行业机遇[2] 产品信息 - 恒生创新药ETF(159316)场外联接A类代码024328，C类代码024329，可共享创新药产业发展红利[3]

行业整体表现 - 上周医药生物行业整体涨幅1.6%，跑输沪深300指数1.95%的涨幅，在申万一级行业中排名第23位 [1] - 医疗服务、医疗器械和医药商业子板块涨幅领先，生物制品、中药及化学制药呈现分化态势 [1] 商保创新药目录政策 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确设立商保创新药目录，重点纳入"临床价值突出但超出医保保障范围"的创新药 [1] - 目录通过"三除外"政策（不计入医保自费率、集采可替代品种监测及按病种付费限制）为高值创新药入院扫除障碍，并探索价格保密机制 [1] - 商保创新药目录与国家医保目录同步调整，企业可自主选择申报路径，为未能纳入医保目录的药品提供另一条支付通道 [1] - 目前商业健康险对创新药的支付占比不足8%，政策目标期望未来十年提升至44% [1] 商保创新药目录挑战 - 高价创新药的临床价值评估、商保支付方的议价动力、医疗机构激励机制不足等问题仍需解决 [2] - 商保目录虽明确排除DRG/DIP支付限制，但医疗机构对高值药品的运营成本顾虑仍未消除 [2] - 政策执行细则的完善、多层次支付体系的衔接将成为下一阶段关键 [2] AI+医疗技术应用 - 人工智能技术在药物研发领域通过靶点筛选、分子设计及临床试验优化，显著缩短研发周期并降低成本 [3] - 国家科技重大专项中，AI辅助的新药研发项目已获得中央财政倾斜，2025年专项资金规模达17.5亿元，重点支持传染病、罕见病等领域的创新突破 [3] - AI辅助诊断系统在影像识别、病理分析等场景的应用逐步成熟，部分三甲医院已将其纳入常规流程 [3] - 国家卫健委明确"创新药应用病例不纳入医院费用控制考核"，为AI+医疗服务的临床推广提供了制度空间 [3] AI+医疗技术挑战 - 医疗数据的碎片化、隐私保护难题，以及AI模型的可解释性不足，仍是制约其大规模应用的核心障碍 [3] - 未来产学研协同攻关、数据标准化建设及监管框架完善将成为突破重点 [3] 行业展望 - 医药生物行业正处于政策驱动与技术变革的双重窗口期，商保创新药目录的推进有望重构支付生态 [3] - AI技术的深度融合将重塑产业竞争格局，随着政策细则的逐步明朗与技术应用的持续迭代，行业结构性机会将进一步凸显 [3]

政策发布与核心变化 - 国家医保局与卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确通过"协商"确定商保创新药目录内药品结算价 [2][7] - 同步发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》征求意见稿，制定价格协商流程但未明确细则 [3][7] - 原"丙类目录"正式定名为"商业健康保险创新药品目录"，第一版目录制定将与2025年国谈同步进行 [4][5] 目录运作机制 - 药企可采取"双轨申报"模式，自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录，或同时申报双目录 [5] - 目录制定流程分为准备、申报、专家评审、谈判/价格协商、公布结果5个阶段，时间跨度从2025年6月至11月 [10] - 测算专家由商业保险和药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家和医保部门代表组成 [17] 价格形成机制演变 - 价格确定方式从"谈判"调整为"协商"，强调尊重商业保险公司市场主体地位 [7][13] - 商保专家对药品准入和价格协商具有重要决策权，医保局明确"政府和市场有边界" [13][15] - 协商价格将形成统一标准，避免不同保司出现差异定价，但具体协商规则仍需另行确定 [19][20] 政策支持与激励 - 对目录内药品实施"三除外"政策：不纳入基本医保自费率指标、集采替代药品检测及DRG/DIP结算范围 [26] - 医保局将向保司开放数据支持（需确保安全）、推动医保商保同步结算、共享智能监管平台 [28][29][30] - 政策意图通过"以政策换价"而非"以量换价"推动创新药发展，因商保参保规模有限（惠民保参保约2亿人） [24][25] 市场参与方态度 - 部分保司人士认为医保局在价格机制上"后退了一步"，但官方解释为对市场规律的适应性调整 [14][15] - 保司参与意愿仍存不确定性，部分业内人士表示积极性不高 [31] - 行业关注点聚焦于协商细则未明确、目录约束性降低（仅"推荐"使用）等实操问题 [21][23]