2025.11.14 本文字数：3733，阅读时长大约6分钟 作者 |第一财经 吴斯旻 惠民保面向全国推广即将进入第六年，"特药责任"俨然已成标配。据行业估算，去年惠民保以不到200 亿的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍。 但对于全国每年约1.5亿左右的参保人而言，理赔获得感却不尽相同——有人单次获赔近80万元，有人 一年获赔了30次，但也有慢病患者"月月就医却没有一次达到起付门槛"，有患者因既往症而遭遇"赔付 减半"，还有的异地就医者、新市民被惠民保拒之门外。 低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临"死亡螺旋"。部分 惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐 形地降低了医疗福利水平。与此同时，今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增 加创新药支付的业界期待。 在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 （下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业 务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提 ...

在肿瘤、罕见病用药之外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被一些地区纳入保障。 比如，2026年度"北京普惠健康保"将特药保障的覆盖病种扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国 内特药57种，海外特药65种。具体来看，该清单首次新增纳入了CAR-T疗法，并涵盖了卫材和礼来的两 款阿尔茨海默症治疗药物仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液、中国唯一获批的干细胞药品——艾米迈 托赛注射液等诸多明星产品。 低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临"死亡螺旋"。部分 惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐 形地降低了医疗福利水平。与此同时，今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增 加创新药支付的业界期待。 在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 （下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业 务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合；不得搞低价无序"内卷式"竞 争；及时将医疗新技术、新药品、新器 ...