2025年11月3日，为期五天的国家医保谈判正式收官，首次纳入政策框架的商保创新药目录成为最大亮 点。据悉，121款药物顺利通过形式审查，其中备受关注的高值药物典型代表——CAR-T药物，已经有 厂家通过协商，或将成功进入商保创新药目录。 首版商保创新药目录将于12月初正式发布，并于2026年1月1日起实施。有业内专家指出，在基本医 保"保基本"定位与创新药支付需求缺口持续扩大的背景下，商保目录的落地正为团体健康险打开政策红 利窗口，对广大上班族而言，未来有望通过参与公司团险，降低创新药自付费用压力；对行业而言，团 险也被寄予厚望，或成为破解创新药支付困局的突破口。 "双目录"体系落地，商保定位再升级 "个人医疗险销售成本高、逆选择风险大，是其难以做大做强的主要原因。"上述业内人士表示，"目前 个人医疗险保费较低，大多仅为几百元，惠民保甚至低至几十元。销售人员在推销过程中需要投入大量 时间解释条款、协助参保，但佣金实际仅占保费的20%–30%。低保费、高服务成本的模式，限制了个 人险种的发展效率和发展空间。" 相比之下，团体健康险的集约化优势愈发凸显。通过企业统一参保，团险可有效降低逆选择风险、提高 筹资效率 ...

2025.11.14 本文字数：3733，阅读时长大约6分钟 作者 |第一财经 吴斯旻 惠民保面向全国推广即将进入第六年，"特药责任"俨然已成标配。据行业估算，去年惠民保以不到200 亿的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍。 但对于全国每年约1.5亿左右的参保人而言，理赔获得感却不尽相同——有人单次获赔近80万元，有人 一年获赔了30次，但也有慢病患者"月月就医却没有一次达到起付门槛"，有患者因既往症而遭遇"赔付 减半"，还有的异地就医者、新市民被惠民保拒之门外。 低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临"死亡螺旋"。部分 惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐 形地降低了医疗福利水平。与此同时，今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增 加创新药支付的业界期待。 在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 （下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业 务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提 ...

2025.11. 14 本文字数：3733，阅读时长大约6分钟 作者 | 第一财经 吴斯旻 惠民保面向全国推广即将进入第六年，"特药责任"俨然已成标配。据行业估算，去年惠民保以不到200亿的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额， 是2021年的约9倍。 但对于全国每年约1.5亿左右的参保人而言，理赔获得感却不尽相同——有人单次获赔近80万元，有人一年获赔了30次，但也有慢病患者"月月就医却没 有一次达到起付门槛"，有患者因既往症而遭遇"赔付减半"，还有的异地就医者、新市民被惠民保拒之门外。 在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民 保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合；不得搞低价无序"内卷式"竞 争；及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围。 近期，多地2026年版惠民保"上新"并开放投保通道，第一财经观察发现："保费分层"取代"低保费"成为多地惠民保宣传的新趋势；在肿瘤、罕见病用药之 外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被 ...

在肿瘤、罕见病用药之外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被一些地区纳入保障。 比如，2026年度"北京普惠健康保"将特药保障的覆盖病种扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国 内特药57种，海外特药65种。具体来看，该清单首次新增纳入了CAR-T疗法，并涵盖了卫材和礼来的两 款阿尔茨海默症治疗药物仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液、中国唯一获批的干细胞药品——艾米迈 托赛注射液等诸多明星产品。 低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临"死亡螺旋"。部分 惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐 形地降低了医疗福利水平。与此同时，今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增 加创新药支付的业界期待。 在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》 （下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业 务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合；不得搞低价无序"内卷式"竞 争；及时将医疗新技术、新药品、新器 ...

创新药ETF市场表现 - 创新药ETF天弘(517380)于2025年11月13日成交3438.27万元，其跟踪的恒生沪深港创新药精选50指数(HSSSHID)当日强势上涨3.66% [1] - 截至2025年11月12日，创新药ETF天弘(517380)最新规模达13.98亿元，创近1月新高，近10个交易日内有7日资金净流入，合计流入8352.35万元 [1] - 成分股表现突出，三生制药上涨7.50%，百济神州上涨7.43%，中国生物制药上涨6.36%，信达生物、信立泰等个股跟涨 [1] 行业政策与市场环境 - 2025年国家医保谈判于11月3日收官，首次引入的商保创新药目录将于12月发布，2026年1月1日起实施，旨在通过市场力量解决高价创新药的可及性与可负担性问题 [2] - 商保创新药目录主要覆盖罕见病用药、高价值创新药以及独家或首创新药，有望突破此类药物的销售瓶颈，打开市场空间 [2] - 政策端支持创新药械、优化集采、推动商保，医疗健康产业正回归临床价值和需求导向的市场价格定价体系，带来稳定持续的国内医药市场环境 [3] 重点公司业绩 - 百济神州2025年第三季度营收100.77亿元，同比增长41.1%，净利润6.89亿元，同比扭亏为盈 [2] - 百济神州前三季度营收275.95亿元，同比增长44.2%，净利润11.39亿元，同比扭亏为盈 [2] - 公司拳头产品泽布替尼第三季度全球销售额74.23亿元，在全球同类BTK抑制剂中排名第一，其中美国市场销售额52.66亿元，美国新患市场份额保持领先 [2] 产品定位与投资逻辑 - 创新药ETF天弘(517380)覆盖临床前研究至商业化全产业链，一键布局A股+港股创新药及CXO龙头企业，旨在捕捉政策支持、研发提速与医保支付优化的多重红利 [1] - 产品通过完整产业链布局有效降低单一企业投资不确定性，捕捉行业黄金发展机遇 [1]

事件概述 - 国家医保局组织为期5天的医保药品目录谈判及商保创新药目录工作，120家内外资企业参与，其中127个目录外药品参与基本医保目录谈判竞价，24个药品参与商保创新药目录价格协商，新版目录拟于12月初发布并于明年1月1日起执行 [2] 商保创新药目录的意义与影响 - 商保创新药目录的引入旨在通过引导市场力量解决高价创新药的可及性与可负担性问题 [1][3] - 该目录主要覆盖罕见病用药、高价值创新药以及独家或首创新药，有望突破此类药物原有的销售瓶颈，打开受限的市场空间 [3] - 例如，共有5款年治疗费用高达百万元级别的CAR-T（细胞治疗）药物申报该目录 [3] 药企申报策略分化 - 今年首次新增双目录申报选项，为企业提供更多权衡抉择空间，不同于以往仅能单报乙类目录或单报创新药目录 [1][4] - 仅申报乙类目录反映企业希望通过医保目录快速打开市场，采取降价实现“以价换量”的策略 [1][4] - 双报或仅申报商保目录反映企业降价意愿较低，计划凭借药品差异化优势触达目标患者群体 [1][4] - 具体案例：BMS的O药（纳武利尤单抗）选择双报意在保证进入医保目录，而竞品默沙东的K药（帕博利珠单抗）未进行任何申报 [4] 重点药物竞争格局 - 进口TROP2 ADC药物戈沙妥珠单抗（吉利德）在去年谈判失败后，今年通过双申报再次冲击医保目录 [5] - 国产TROP2 ADC药物芦康沙妥珠单抗（科伦博泰）今年首次参与医保谈判，仅申报乙类目录，与进口药品直面竞争 [5] - 双抗药物中，康方生物的2款核心产品依沃西单抗与卡度尼利单抗是市场关注焦点 [5] 行业趋势与政策导向 - 国家进一步加大对创新药物的支持力度，医保支付体系日益多元，为更多药物建立创新支付通道 [5] - 商保力量成为重要的增量来源，有望从支付端打开创新药的市场需求通道 [5] - 医保局大力鼓励创新药高质量发展，创新药支付端政策趋暖愈发明确 [6]

2025年国家医保及商保创新药目录调整进展 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与 [1] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品有127个，参与商保创新药目录价格协商的药品有24个，新版目录拟于12月第一个周末发布，明年1月1日起实施 [1] - 今年是首次设立商保创新药目录，申报信息共有141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查，其中79个同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 [1] 商保创新药目录的定位与特点 - 商保创新药目录聚焦于创新程度高、临床价值巨大但超出基本医保“保基本”定位的药品，旨在与基本医保错位发展，并充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [2] - 国内已有7款CAR-T疗法获批，其中5款进入了今年商保创新药目录初审名单，有媒体报道称国内某CAR-T疗法企业在谈判中“谈成了” [2] - 华东医药在2025年三季报中提到，第三季度已向合作方科济药业下达CAR-T产品有效订单170份，超过去年全年，公司正积极准备CAR-T疗法的医保及商保谈判工作 [2] 行业对商保创新药目录的评论与展望 - 科济药业创始人李宗海表示，商业保险对CAR-T等高值创新产品的支持是必然的，有助于患者均摊风险和推动行业高质量发展，但具体影响需看后续配套措施落地 [3] - 有药企高管指出，商业保险考虑罕见病是进步，但借鉴国际经验，其发挥作用仍需国家高度参与，因罕见病患者多有既往症，与商业保险倾向于健康人群投保的模式存在矛盾 [3] - 可通过商业保险创新目录、大病保险、医疗救助金等对医保目录内罕见病药品进行二次报销，以降低患者自付比例，提升新药可及性和规范用药时长 [3] 创新药纳入目录的市场影响 - 开源证券研报认为，当前纳入医保加商保的创新药大多处于放量初期，随着政策红利持续释放，其收入有望快速提升，患者持续受益，相关创新药企将迎来弹性增长 [4]

政策事件概述 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织2025年国家基本医保药品目录谈判竞价，并首次开展首版商业保险创新药目录价格协商 [1] - 参与商保创新药目录价格协商的药品共24个 [1] - 首版商保创新药目录拟于明年正式实施，标志着政策进入实质性落地阶段 [1] 商保创新药目录定位与功能 - 目录主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药 [1] - 目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用 [1] - 目录构建了分层、多元的价值实现体系，与国家医保形成错位发展、功能互补的新格局 [1] 行业背景与市场基础 - 医疗技术发展带来现实需求与支付能力提升是制度创新的背景 [1] - 2024年中国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2% [2] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，为社会分层支付体系奠定市场基础 [2] 对医药产业的战略意义 - 商保创新药目录的实施契合中国药企国际化的需要 [1] - 该目录培育可与国际接轨的创新生态，通过市场机制筛选具备临床价值的药品 [2] - 推动中国药企在研发标准、临床试验设计和商业化模式上向全球看齐，为“产品出海”升级为“技术出海”与“生态出海”奠定基础 [2] 对产业价值链的深远影响 - 引导研发导向从“医保可承受”转向“临床价值优先”，激励药企投入原始创新 [3] - 为具有突破性疗效的药品提供合理的市场回报机制 [3] - 资本市场会更聚焦于具备全球竞争力的突破性疗法 [3] - 临床端的医生和患者将获得更多、更好的治疗选择 [3]

目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 目录调整与参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品为127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品为24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定 考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主申报纳入医保药品目录或商保创新药目录 也可同时申报两者 [5] - 商保创新药目录与医保目录调整的不同点在于将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 医疗保障体系与市场数据 - 商保和基本医保都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分 [7] - 2024年基本医保参保13.26亿人 参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元 同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保商保协同发展 - 增设商保创新药目录是为了更好地满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间 [7] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] 结算平台建设进展 - 由于医保数据赋能的权限局限于省市级别 跨省就医患者难以实现医保商保同步结算 [9] - 近一年来 上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地 [9] - 首个全国性"医保+商保"清分结算中心已在北京上线 [9]

文章核心观点 - 2025年国家医保谈判首次设立“商保创新药目录价格协商”，为CAR-T等单价百万元级别的天价抗癌药开辟了全新支付通道，是医保支付体系的重大制度创新 [1] - 五家CAR-T药企参与谈判，患者自费负担有望从百万元级别降至四万元左右，标志着高值创新药可及性与可负担性实现跨越式提升 [1][4] - 谈判机制首次引入保险行业专业人士，构建“医保局-商保公司-药企”三方协商机制，共同探索高值创新药的支付解决方案 [7] 商保创新药目录设立与影响 - 商保创新药目录为超出保基本定位、暂时无法纳入基本医保但创新程度高的药品开辟新通道，药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，实行单独定价和结算 [1][6] - 目录内药品从根本上解决了医院和医生“不敢开方”的顾虑，为高值创新药的临床应用扫清了制度障碍 [6] - 新版基本医保药品目录和首版商保创新药目录计划在12月的第一个周末在广州发布，并于明年1月1日开始执行 [1] CAR-T疗法特点与市场现状 - CAR-T疗法属于个体化定制肿瘤治疗药物，需要一个患者一个批次地进行生产，生产链条复杂性和高技术壁垒决定了其成本结构难以在短期内大幅下降 [2] - 国内已获批的CAR-T产品共计七款，此次参与谈判的五款产品定价均在百万元级别：复星凯特阿基仑赛注射液120万元/针、药明巨诺瑞基奥仑赛注射液129万元/针、驯鹿生物伊基奥仑赛注射液116.6万元/针、合源生物纳基奥仑赛注射液99.9万元/支、科济药业泽沃基奥仑赛注射液115万元/针 [7] - 合源生物的纳基奥仑赛注射液以99.9万元/支成为目前国内价格最低的CAR-T药物 [6] 参与企业及产品信息 - 五款通过形式审查的CAR-T细胞治疗产品包括：复星凯特的阿基仑赛注射液（CD19靶点）、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（CD19靶点）、驯鹿生物/信达生物的伊基奥仑赛注射液（BCMA靶点）、合源生物的纳基奥仑赛注射液（CD19靶点）、科济药业的泽沃基奥仑赛注射液（BCMA靶点） [4][5] - 复星凯特阿基仑赛注射液于2021年6月获批上市，是中国首款CAR-T细胞治疗产品，2024年1月推出“按疗效价值支付计划”，承诺若患者未达到完全缓解最高可获得60万元费用返还 [6] - 驯鹿生物伊基奥仑赛注射液是国内首款全程自主研发的CAR-T产品，已将CAR-T疗法应用拓展至罕见病领域 [6] 支付机制创新与市场前景 - 商保创新药目录谈判首次引入保险行业专业人士，构建三方协商机制，探索风险分担、疗效对赌以及确定超售返还比例等多元支付模式 [7] - 地方试点提供成功经验：上海“沪惠保”将阿基仑赛纳入保障后，三年间已为80余名患者报销超4000万元，广州穗新保与22家医院实现全流程数据对接 [8] - 2024年商业健康保险保费规模约为9774亿元，据《“健康中国2030”规划纲要》，到2030年要推动健康服务业总规模达到16万亿元，商保创新药目录为商业健康险打开巨大市场空间 [8]