医保基金智能监管体系建设 - 国家医保局发布医保基金智能监管规则库和知识库（"两库"），通过数字化手段实现医保全流程数据记录、收集与汇总，为监管提供信息化支撑 [1] - 顶层设计层面，多项国务院文件为智能监管指明方向，包括深化医保制度改革意见、基金监管制度体系改革指导意见等 [2] - 技术实施层面，2023年5月发布国家1.0版"两库"形成全国统一框架，9月印发通知解决系统建设与落地应用的堵点问题 [4][5] 医疗与医保协同发展机制 - 医疗与医保在健康权益维护上目标一致，医保通过解决费用负担释放医疗需求，促进医疗技术及收入水平提升 [6] - "两库"通过政策限定类规则（如儿童专用药品）与医疗合理类规则（如性别区分项目）平衡个性化诊疗与规范化管理 [6][7] - 智能监管推动医疗收入结构调整，支持高价值医疗技术发展，提升医院综合实力与高质量发展水平 [7] 医疗机构管理效能提升 - "两库"为医疗机构提供合规管理工具，通过预审结算单据和实时诊疗提醒，减少非故意违规及经济损失 [9][11] - 部分医疗机构已将"两库"嵌入HIS系统，在处方开具阶段拦截不合理行为，实现问题萌芽期干预 [11] - 医保部门监管旨在规范诊疗行为而非限制发展，外部监管与内部管理协同保障基金使用效率 [12]

医保基金智能监管政策背景 - 国家医保局等七部门2021年联合印发《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建全链条、全流程的基金监管制度体系 [2] - 2023年国家医保局发布通知要求全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控"一张网" [2] - 发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为智能监管提供规则支撑 [2] 医保基金智能监管实施成效 - 2024年全国医保系统通过智能监管子系统挽回损失31亿元，占全年追回医保基金总额275亿元的11.3% [1] 医保基金智能监管核心特征 - 以大数据、人工智能、云计算、区块链为基础构建数智化监管体系，实现全流程动态监管 [4] - 数据驱动特征：整合医保结算、医疗行为、参保信息等多源异构数据，构建基金运行全景视图 [4] - 流程闭环特征：融合事前审核、事中监控、事后稽核，形成"智能发现-预警-查证-追溯-整改"管理闭环 [4] - 技术服务业务特征：通过可视化平台将分析结果转化为直观指令，支持全流程监管决策 [4] 医保基金智能监管实施路径 - 数据治理为基础：依托全国医疗保障信息平台推动数据互联互通，完善数据元标准和校验机制 [6] - 智慧联动机制：通过可视化工具和可解释人工智能实现"人机协同"，搭建线上"风险疫线"自动预警 [6] - 创新合作模式：构建横向多部门协同、纵向上下联动的一体化智能监管平台，开放应用接口 [6] 医保基金智能监管发展建议 - 完善法律和数据标准：加快制定配套规范，优化"两库"建设，强化技术应用伦理规范 [7] - 深化平台一体化建设：加快地方系统对接和模块开发，建立跨区域常态化协同监管体系 [7] - 加强人才与技术双轮驱动：组建复合型监管队伍，研发适配中国场景的核心创新技术 [9] - 创新社会协同共治：推动多元力量参与治理，探索区块链溯源等新技术深度应用 [9] 医保基金智能监管行业影响 - 成为医疗机构规范使用医保基金的"第一道防线"，有效规范医疗行业行为 [10] - 实现医疗、药品、财务等全场景数据深度协作，为费用控制和医疗质量提升赋能 [9]

AI在医保服务中的应用 - 多地医保局接入DeepSeek大模型，提供"医保政策智能问答助手"和"医保数据精准分析助手"等功能，实现"即问即答" [2] - 杭州市医保局上线AI智能体"依保儿"，实现异地就医备案等高频业务"即问即办"，月均访问量达3.75万次 [2] - 天津医保上线智能助理"依保儿"(津津)，通过线上线下多渠道提供近百项医保服务 [3] - AI系统日均处理能力达200万次，实现"秒级响应" [2] AI在医保基金监管中的应用 - 传统人工抽查比例不足1%，面临发现难、效率低、覆盖窄等问题 [4] - 智能监管系统在全国迅速铺开，构建事前预警、事中拦截、事后分析的全流程监控模式 [4] - 国家医保局推进智能监管改革试点，2024年底前实现智能监控子系统全覆盖 [5][7] - 智能监管子系统已覆盖全国90%以上的统筹地区 [5] 大数据在医保分析决策中的应用 - 通过数据分析发现异常诊疗行为，如男性患者接受妇科类诊疗1674次 [9] - 筛查发现全国范围内药师"挂证"现象，涉及8583名药师和20701家药店 [10] - 福建省开发医保定向发布数据模块，南京建设"医保高铁"平台管理667.64亿条数据 [11] - "医保高铁"平台纳入4万多名医生和2148家医疗机构，提供DRG等关键指标分析 [11] 未来技术应用展望 - AI可优化医保基金预测模型，提高使用效率 [12] - 结合区块链技术增强医保数据透明度和可追溯性 [12] - 在慢病管理、远程医疗等领域发挥更大作用 [12]

医保定点医院新规范 - 国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，强调从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平 [1] - 通知细化定点医疗机构申报条件，要求按规定使用药品耗材追溯码，严禁医务、医技人员"挂证"行医 [2] - 新纳入定点医疗机构设立6个月"试用期"，对违反规定的机构进行辅导、纠正或延长试用期，情节严重的解除医保协议 [2] 智能监管与日常管理 - 国家医保局开展智能监管改革试点，智能审核将覆盖定点医疗机构上传的费用，加强事前提醒 [2] - 定点医疗机构相关人员采取"驾照式"记分，年度内记分达到一定分值的，采取暂停、终止医保支付资格等措施 [2] 医疗服务优化 - 严禁以病组或病种费用限额等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，或强制患者出院 [3] - 对困难群众就医实行单独定点，保障其权益 [3] - 对长期住院、高频住院、费用畸高或反复入院的参保人进行重点监测，确有需求的提供就近就医支持 [3] 退出机制建设 - 明确医疗机构退出情形，如无资质人员冒名行医、虚构医药服务项目、伪造检查检验报告等，将暂停医保基金结算或解除医保协议 [6] - 江苏徐州2025年度18家医疗机构因不符合医保协议要求未予续签 [6] - 黑龙江佳木斯对主动申请退出的机构快速处理，24小时内上门考核，7日内完成清算 [6]

医保基金智能监管规则发布 - 国家医保局发布第一批医保基金智能监管规则和知识点 包括药品区分性别使用 医疗服务项目区分性别使用 药品儿童专用 药品限儿童使用 医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细 [1] - 智能监管子系统的事前提醒模块可在医务人员开处方时发现违规行为并发出提示 将问题解决在萌芽阶段 在向经办机构传送结算单据前可进行预审和自查 [1] - 智能监管已成为医保基金监管的重要方式 依托医保信息平台建设事前提醒模块 允许所有定点医药机构免费接入 调用 [1] 智能监管系统部署要求 - 国家医保局通过开放和共享规则库 知识库 允许大型医疗机构将"两库"本地化部署 嵌入到医院信息系统中 提高事前提醒的效率和准确性 [1] - 各省级医保部门需根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统"两库"进行动态更新 [2] - 鼓励定点医药机构将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中 或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块 [2]