"当今世界，信息技术创新日新月异，数字化、网络化、智能化深入发展，在推动经济社会发展、促进国家治理体系和治理能力现代化、满足人民日益增 长的美好生活需要方面发挥着越来越重要的作用"。在这种大背景之下，用数字化、智能化、信息化方式赋能基金监管工作，具有特殊的重要意义。 本次国家医保局对医保基金智能监管规则库和知识库（以下简称"两库"）的发布，是医保基金智能监管发挥记录、收集、汇总医保全流程数据显现的作 用，为医保基金监管工作提供全方位、多层次、宽领域的信息化支撑，亦是医疗机构提高基金使用率，减少非故意性违规，减轻管理压力，推动医务人员 医疗行为合规性的重要助手。 一、推动医保基金智能监管 在顶层设计上，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办 公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等党中央、国务院文件，为做好智能监管工作指明了方向； 在地方试点上，从2019年开始开展了为期两年的智能监控"示范点"建设，积累了试点经验； 在管理办法上，于2022年印发"两库"管理办法，明确了"两库"功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部 ...

医保基金智能监管政策背景 - 国家医保局等七部门2021年联合印发《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建全链条、全流程的基金监管制度体系 [2] - 2023年国家医保局发布通知要求全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控"一张网" [2] - 发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为智能监管提供规则支撑 [2] 医保基金智能监管实施成效 - 2024年全国医保系统通过智能监管子系统挽回损失31亿元，占全年追回医保基金总额275亿元的11.3% [1] 医保基金智能监管核心特征 - 以大数据、人工智能、云计算、区块链为基础构建数智化监管体系，实现全流程动态监管 [4] - 数据驱动特征：整合医保结算、医疗行为、参保信息等多源异构数据，构建基金运行全景视图 [4] - 流程闭环特征：融合事前审核、事中监控、事后稽核，形成"智能发现-预警-查证-追溯-整改"管理闭环 [4] - 技术服务业务特征：通过可视化平台将分析结果转化为直观指令，支持全流程监管决策 [4] 医保基金智能监管实施路径 - 数据治理为基础：依托全国医疗保障信息平台推动数据互联互通，完善数据元标准和校验机制 [6] - 智慧联动机制：通过可视化工具和可解释人工智能实现"人机协同"，搭建线上"风险疫线"自动预警 [6] - 创新合作模式：构建横向多部门协同、纵向上下联动的一体化智能监管平台，开放应用接口 [6] 医保基金智能监管发展建议 - 完善法律和数据标准：加快制定配套规范，优化"两库"建设，强化技术应用伦理规范 [7] - 深化平台一体化建设：加快地方系统对接和模块开发，建立跨区域常态化协同监管体系 [7] - 加强人才与技术双轮驱动：组建复合型监管队伍，研发适配中国场景的核心创新技术 [9] - 创新社会协同共治：推动多元力量参与治理，探索区块链溯源等新技术深度应用 [9] 医保基金智能监管行业影响 - 成为医疗机构规范使用医保基金的"第一道防线"，有效规范医疗行业行为 [10] - 实现医疗、药品、财务等全场景数据深度协作，为费用控制和医疗质量提升赋能 [9]

无独有偶，天津医保经办智能助理"依保儿"（津津）也于近日上线，使用方式上，可通过线上渠道（"津医保"APP或"津医保小程序"）、线下渠道（医保 中心服务大厅）以及电话渠道（天津12393电话-9号键智能语音服务与5g视频服务）为参保人提供参保信息查询、就医登记信息、医保账户、就医报销记 录等近百项医保服务。 随着人工智能技术的快速发展，各地医保局纷纷将AI技术引入医保服务与管理中，推动医保服务从"能问"向"好办"跃升，真正实现"群众少跑腿、服务更 贴心"的目标。人工智能不仅提升了医保服务的便捷性，还增强了医保基金监管的科学性和精准性，为医保事业的高质量发展注入了新动能。 从"能问"到"秒回"，让医保服务更贴心 据不完全统计，目前多地医保局已接入DeepSeek大模型，如山东青岛市于2月28日宣布接入，上线"医保政策智能问答助手""医保数据精准分析助手"等功 能，结合本地化医保知识库，智能问答范围涵盖医保政策、报销流程、异地就医等高频咨询内容，实现"即问即答"。 为了让AI智能更加可感可及，为群众提供"AI感知式服务"，部分地区还上线AI智能体"依保儿"。杭州市医保局自去年6月建成全国首个"依保儿"AI智能体 ...

新华社北京6月24日电 题：医保定点医院"新规范"！让每一分医保钱花得更有意义 新华社记者彭韵佳、徐鹏航 守好老百姓的"看病钱""救命钱"，让每一分医保钱都花得更有意义。 国家医保局6月24日发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，强调从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服 务水平，让参保群众健康更有"医"靠。 "提高门槛"，把好定点医疗机构"入口关"—— 把好"第一道关"，通知细化定点医疗机构申报条件。申请成为医保定点的医疗机构，要按规定使用药品耗材追溯码；开展检查检验服务的，严禁 医务、医技人员"挂证"行医等。 新纳入定点医疗机构还有了"试用期"。"试用期"为期6个月，对定点医疗机构落实相关政策要求做针对性指导，如出现违反相关规定的，医保部门 应及时辅导、纠正；若出现违规问题，情节较轻的，延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，解除医保协议。 "这既有利于规范医疗医药服务行为，强化定点医疗机构合规意识和风险管理，也有利于把好'入口关'，确保新纳入医疗机构能够符合医保管理的 要求。"国家医保局医药管理司司长黄心宇说。 "规范"先行，加强定点医疗机构日常管理— ...

（文章来源：人民日报） 此次公布的第一批智能监管"两库"包括药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专 用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则1万多条知识点明细。在这些规则及知识点的应 用过程中，国家医保局将持续进行跟踪、评估和完善，不断提升"两库"的科学性和准确性。 国家医保局要求各省级医保部门及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系 统"两库"进行动态更新。鼓励定点医药机构将智能监管"两库"置于本机构智能提醒等信息化系统中，或 对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，将不合规的行为消除在"萌芽"阶段。 国家医保局向社会公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点。由于医保政策较为复杂，难以全部 准确掌握，国家医保局把一些医保政策中明确的规则和要求、一些实践中定点医药机构容易出现的问 题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。医务人员开处方时，一旦系统发现违规行为就会发出提 示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。 国家医保局有关负责人介绍，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式。依托医保信息平台建设事前 提醒模块，允许所有定点医药机 ...