文章核心观点 - 成都市在“十四五”期间通过制度创新、服务提质和科技赋能，构建了覆盖广泛、层次多元、便捷高效的医疗保障体系，显著提升了参保群众的获得感与满意度，为城市高质量发展奠定了坚实的民生基础 [3][4][13] 制度体系建设 - 基本医保参保规模稳步扩大，全市参保人数约1885万人 [3] - 药品保障持续丰富，累计新增949种药品进入医保目录，并将434种医疗机构制剂纳入目录 [3][6] - 支付政策更加清晰，统一医用耗材支付基准，新增296项医疗服务项目纳入支付范围 [7] - 门诊保障更加充分，建立职工医保门诊共济机制，年支付超4893万人次，下调32个病种起付标准并新增38个慢特病纳入统筹支付 [7] - 医疗救助制度更健全，累计资助参保63.21万人次，实施门诊和住院救助208.74万人次，资金支出10.69亿元，并率先出台政策引导社会力量参与 [7] - 生育待遇更加完善，大幅提高生育医疗费待遇，扩大覆盖人群至灵活就业人员等，并将辅助生殖项目纳入支付 [7] - 商业健康保险发展更全面，指导“惠蓉保”将医疗新技术和创新药品纳入保障，特药数量增至81种 [7] 智慧服务与便捷体验 - 全面推广医保电子凭证（医保码），激活人数超1500万，激活率达80.96%，300余家定点医疗机构实现医保码就医全流程应用 [8] - 建成“市县镇村”四级经办体系，设立200余个医保工作站，下沉33项高频事项，18项业务实现“全市通办” [3][9] - 线上服务能力提升，建设“医保百事通”平台，累计服务30.95万人次 [9] - 推进医保药品追溯码工作，1.76万家定点医药机构实现追溯码上传，采集接入率达100%，共采集追溯码信息17.26亿条，机构扫码率达94.78% [3][9] - 深化医保支付方式改革，执行集采药品1063种、耗材40类，平均降幅超50%，并推进DRG付费改革 [10] - 推动区域协同，实现成德眉资等14个统筹区协议管理“五统一”，并深化成渝两地医保合作 [10][11] - 异地就医结算便捷，截至2024年底，成都参保人员异地就医直接结算累计4514.7万人次，医保统筹基金支付51.88亿元，基本实现成渝两地异地看病就医自由 [11] 长期护理保险发展 - 作为全国首批试点城市，成都长护险制度实现全龄覆盖、城乡一体、同城同待，截至2025年11月，参保累计享受待遇21.56万人 [3][12] - 长护险参保人员超1920万（含35万省本级参保人员），基金累计支付61.62亿元 [13] - 制度机制持续健全，形成全年龄段失能评估标准，建立居家与机构相结合的服务方式，并实现省内异地保障和成渝地区评估结论互认 [12][13]

二、推进居民长期护理保险提质扩面。进一步完善长期护理保险筹资机制、待遇保障和照护服务质量，更大范围落地职工长护险辅具护具租赁，扩大失能 人员待遇享受范围，提升整体服务质量，提高失能人员长护服务获得感。 三、动态调整医疗服务项目价格。建立医疗服务项目价格动态调整机制，落地国家医疗服务项目立项指南，规范整合医疗服务价格项目，重点提高治疗 类、手术类等技术劳务类项目价格，支持新技术临床应用。 四、持续加大药品耗材集中带量采购力度。执行国家、省际联采中选结果，强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测，压实医疗机构主体责任。积 极动员更多医保定点医药机构参加集采药品进基层活动，提高群众购药的便捷度，促进集采改革成果惠及更多的群众。 五、持续推进医保基金监管工作。坚决贯彻落实国家医保局关于推动专项整治系列要求，严厉打击欺诈骗保行为，形成基金监管高压态势。加强日常智能 监管和专项检查，及时落实举报投诉事项；依托基金监管联席会议制度，加强部门协同，形成监管合力。 六、上线医保AI智能语音客服。升级智能语音系统，引入大语言模型和方言识别功能，构建动态知识库，推行"全天候"智能咨询指引，打造全流程闭环服 务体系，实现语音客服" ...

政策创新与市场准入 - 义乌市成为全国首个外籍人员参加基本医疗保险突破1万人的县级市 [1] - 当地医保部门获国家医保局批准，探索允许持有2年及以上居留许可的外籍人员以灵活就业人员身份参保，填补了国家在该领域的制度空白 [1] - 参保外籍人员享受与中国公民同等的医保报销待遇 [1] 参保条件与覆盖范围 - 符合条件的外籍人员参加职工医保，缴费比例参照中国公民，待遇享受范围、报销比例与本地城乡居民一致 [2] - 取得义乌市中小学学籍的外籍儿童，可以参加包含基本医疗保险及大病保险的义乌城乡医保 [2] - 参保政策覆盖了此前缺乏参保通道的灵活就业外籍人员及其随行家属 [1] 服务优化与实施效果 - 当地开发了专属外籍人员的参保编码，并将参保登记等8项高频业务下沉到医院和“国际社区” [2] - 依托“外国人一件事”平台，实现了工作许可与医保登记的同步办理 [2] - 在医保自助服务点，“24小时智慧药房”的购药指南提供包括英语、阿拉伯语在内的多语言版本 [2] - 政策实施后已有成功报销案例，例如一位外籍人员1万多元的医药费大部分由医保统筹基金支付 [2] 区域经济与人口背景 - 义乌素有“世界小商品之都”称号，与全球233个国家和地区有贸易往来 [1] - 当地每天活跃着约3万名外商和1500多名随行家属 [1] - 此项政策旨在深化义乌国际贸易综合改革，解决外籍人员在义乌创业生活的后顾之忧 [1]

医保数字化建设成果 - 全国统一的医保信息平台已建成 日均结算量达2800万人次[1] - 医保码累计激活人数达12.5亿人 实现刷码就医购药[1] - 医保影像云已在20个省份建设 上传数据近2亿条[1] 医保经办服务优化 - 统一了28项高频医保经办事项 其中90%实现线上办理[1] - 过去5年跨省异地就医直接结算超6亿人次[1] - 跨省异地就医直接结算为民众减少垫付资金6600亿元[1]

核心观点 - 广州通过构建以药品追溯码为核心的医保信息化体系，实现了药品流通全流程的数字化、透明化与智能化监管，提升了医保服务效能和基金安全水平 [1][2][6] 医保信息化建设进展与规模 - 截至12月初，全市医保药品追溯码累计上传量突破12亿条，日均稳定上传500万条 [1] - 广州实现了药品追溯数据与医保结算数据的实时联动，参保人购药时系统自动完成追溯码核验与费用结算 [3] - 广州实现追溯码查询“一键直达”，参保人可通过国家医保服务平台APP扫描追溯码查询药品全流程信息 [6] 分阶段实施策略 - 行业采用“分类施策、梯次推进”原则，4月以定点零售药店为“先行示范单元” [2] - 5月聚焦基层定点医疗机构，完成轻量化系统改造 [2] - 药品品类多、流程复杂的二级、三级定点医疗机构分别于6月、7月有序推进 [2] 数据驱动的监管效能 - 截至2025年10月上旬，通过对疑点数据的专项核查，已发现5家定点医药机构涉嫌违规 [5] - “依码结算”体系让医保监管从“人工驱动”转向“数据驱动”，提升了监管的靶向性与穿透力 [5] - 每一次扫码生成不可篡改的“电子轨迹”，为医保服务精细化提供强大数据支撑 [2] 协同治理与公众参与 - 行业积极构建“医保牵头、多部门联动、全社会参与”的协同推进格局，打破部门间“数据壁垒” [6] - 将追溯码采集与年度考核挂钩，通过数字化考核倒逼机构落实主体责任 [6] - 简化查询流程让参保人能便捷监督，成为基金安全的“监督员” [6] 未来发展方向 - 行业将持续深化医保数字化改革，推动药品追溯码与医保基金监管深度融合 [6] - 计划进一步提升人工智能在风险预警、趋势研判中的应用效能 [6] - 目标是以信息化筑牢基金安全防线，以数字化服务提升群众就医购药获得感 [6]

河南省“城市码”医保参保服务上线 - 河南省医疗保障局正式上线“城市码”服务，未办理过城乡居民医保参保登记的居民可通过手机扫码完成登记，实现足不出户办理 [1] - 服务覆盖全省18个地市，每个地市有对应专属“城市码”，居民需通过省医保局官方微信查询并选择所需地市的“城市码”进行扫码 [1] - 考虑到“一老一小”群体的实际需求，服务支持家人通过“城市码”的帮办代办功能为老人和孩子办理参保登记 [1] - 此前已办理过居民医保参保登记的居民无需再次扫码办理 [1] “城市码”参保登记操作流程 - 办理人首先需根据使用习惯，选择支付宝或微信扫码识别“城市码” [1] - 完成认证授权后进入填写流程，人员基础信息通过电子凭证授权系统自动获取 [2] - 办理人需在流程中点击“单位名称”右侧下拉按钮，选择精确到街道居委会的参保单位名称，系统将自动识别单位编号 [2] - 参保人员的出生日期、性别等信息通过电子凭证授权自动获取，办理人需按提示填写其他相关信息 [2] - 信息确认无误后，点击“生成参保登记表”并进行电子签名，随后上传户口簿、居住证或有效身份证件（任选一项）材料，点击保存完成登记 [2] - 参保登记完成后，参保人员可通过支付宝或微信完成年度缴费 [2] 服务办理注意事项 - 上传的证明材料需清晰、完整且保证真实有效 [2] - 针对新生儿或其他无法正常扫码的人员，其亲属可使用“河南医保”小程序的帮办代办功能进行代办操作 [2]

国家医保政策执行进展 - 国家医保局宣布，截至12月1日，全国已有27个省份（含新疆生产建设兵团）全面实现生育津贴直接发放至个人，仅剩北京、天津、广西、贵州和新疆5个省份未全面实现 [1] - 湖南和广东两省于12月1日起正式在全省范围内实现生育津贴直接发放至个人 [1] - 全国范围内，生育津贴直接发放至个人的统筹区比例已超过九成 [1] 各省份及统筹区发放模式详情 - 北京市所有4个统筹区目前仍将生育津贴发放至单位，未发放至个人 [3] - 天津市在1个统筹区发放至单位，另有1个统筹区发放至个人 [3] - 河北省、山西省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省、黑龙江省、江苏省、安徽省、福建省、江西省、山东省、河南省、湖北省、海南省、重庆市、四川省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区的所有列出统筹区均已实现发放至个人 [3][4][5][6][7][8][9][10] - 浙江省多数统筹区发放至个人，但杭州、宁波、嘉兴、省本级、湖州、台州、温州、丽水等部分统筹区同时存在发放至单位的情况 [5] - 湖南省大部分统筹区已发放至个人，其中张家界市、益阳市、永州市、娄底市、衡阳市、邵阳市明确自12月1日起实施，郴州市有2个统筹区发放至个人，湘西自治州有4个统筹区发放至个人，省本级也已实施 [7] - 广东省全省各市（如广州、深圳、珠海等）基本已自12月1日起实现发放至个人，但清远市等个别地区情况标注不明确 [7][8] - 广西壮族自治区进展不一，南宁市计划自2026年1月1日起实施，桂林市有1个统筹区发放至个人，贵港市、贺州市、崇左市已有个别统筹区发放至个人，其余多地仍为发放至单位或情况未明 [8] - 贵州省多数统筹区（如黔西南州、遵义市部分、黔东南州、贵阳市、安顺市、六盘水市）仍为发放至单位，省本级、毕节市、黔南州、铜仁市已实现发放至个人 [8] - 新疆维吾尔自治区情况复杂，部分地州（如克州、喀什地区部分）同时存在发放至单位和个人的情况，自治区本级、乌鲁木齐市、伊犁等地仍发放至单位，阿克苏地区、克拉玛依市及各师（第一师至第十四师）已实现发放至个人 [10]

医保影像云平台建设进展 - 截至2025年11月12日，全国已有24个省份和新疆生产建设兵团完成医保影像云软件部署，具备数据上传和跨省调阅能力 [1] - 国家医保局归集的医保影像云索引数据总量已达1.4亿条 [1] 各省份数据上传情况 - 上传数据超过千万条的省份有7个：河南（2476.7万条）、广东（2453.1万条）、江苏（1294.7万条）、山东（1235.9万条）、甘肃（1218.4万条）、上海（1041.2万条）、安徽（1011.1万条） [1] - 上传数据超过百万条的省份有8个：福建（710.3万条）、江西（710.1万条）、四川（597.6万条）、湖北（329.1万条）、陕西（279.5万条）、山西（195.0万条）、河北（158.5万条）、新疆（133.1万条） [1] - 上传数据超过十万条的省份有4个：贵州（75.4万条）、内蒙古（62.3万条）、云南（61.5万条）、宁夏（53.7万条） [1]

政策核心变更 - 自今年11月1日起优化生育津贴发放方式 直接发放至本人指定账户 [1] - 符合“免申办”条件或按规定申领并提供必要材料的参保职工 经审核后津贴直接发放给个人 [1] - 各级医保经办机构需在受理之日起10个工作日内将津贴拨付给参保职工 [1] 发放方式与过渡安排 - 各市可结合实际选择一次性或逐月等发放方式 鼓励在参保人休假期间均衡支付 [1] - 参保职工在2025年11月1日前住院分娩的 生育津贴仍按原渠道发放 [1] 技术支持与流程优化 - 辽宁医保以数据共享为核心支撑 构建从自动核验到风险防控的闭环管理模式 [1] - 依托定点医疗机构医保结算清单 联动省营商数据共享平台中的出生医学证明等关键信息 系统自动完成申领资格匹配 [1] - 对符合条件职工通过单位网厅、“掌上办”平台或短信等多渠道推送申领提醒 [1] - 职工仅需在指定平台补充确认账户信息 系统即可启动自动审核与拨款流程 实现“零跑腿、线上办” [1]

药品追溯功能上线 - 陕西医保App新增药品追溯码查询功能 参保群众通过扫码可获取药品销售全流程信息[1] - 药品追溯码具有"一物一码"唯一性 作为药品的电子身份证使用[1] - 查询结果分为三种情形：未查询到产品销售信息 查询到1次销售信息 查询到2次及以上销售信息[1] 查询结果判定规则 - 未查询到产品销售信息时需等待两天重试 仍无结果说明售出机构未扫描追溯码[1] - 查询到1次销售信息且与购买信息一致时说明药品合法合规 不一致则可能为回流药或假药[1] - 查询到2次及以上销售信息表明药品曾被出售 可能为回流药/串换药/假药 消费者可举报索赔[1] 追溯管理体系建立 - 已建立以基础数据库+药品管理库+校验规则库为核心的药品追溯管理体系[2] - 有效破解定点机构监管难 二次销售防范难 虚假销售打击难 违规行为认定难等监管问题[2] - 实现医保药品支付向综合监管转变 从销售监管向使用监管转变[2] 行业监管影响 - 增强医保监管权威 阻断过量开药和重复销售等违规行为[2] - 有效营造风清气正的医药行业生态[2] - 通过陕西医保App扫描获取的医保销售结算信息才适用于判定规则[1]