江西省医保经办机构春节服务安排 - 今年春节假期，江西省各级医保经办机构将持续提供延时预约服务，以方便公众办理业务 [1] 省本级服务详情 - 服务时间分为两个阶段：2月15日至2月18日每日9:00-12:00；2月19日至2月23日每日9:00-12:00及13:30-17:00 [3] - 办理地址位于南昌市红谷滩区北龙蟠街993号方楼省政务服务中心4层 [3] - 预约联系电话为0791-87655800 [3] 各设区市服务详情 - **南昌市**：服务时间为2月16日至2月18日9:00-12:00；2月15日及2月19日至2月23日9:00-12:00、13:30-17:00，地址在红谷滩区北龙蟠街993号圆楼市政务服务中心三层东厅，服务电话0791-12345 [3][4] - **九江市**：服务时间为2月15日至16日及2月18日至23日每日9:00-12:00、13:30-17:00，地址在八里湖新区体育路66号九江市政务服务中心二楼，电话0792-8586309、8121135 [5] - **景德镇市**：服务时间具体为2月15日9:00-12:00、14:00-17:00；2月16日至18日9:00-12:00；2月19日至23日9:00-12:00、14:00-17:00，地址在昌江区景兴大道26号政务服务中心A1区22号窗口，电话0798-8271189 [5] - **萍乡市**：服务时间为2月15日及2月18日至23日9:00-11:30、12:30-16:00；2月16日9:00-11:30，地址在经开区城市大厦5号楼1楼，电话0799-6878006 [5] - **新余市**：服务时间为2月15日至23日每日9:00-12:00、13:30-17:00，地址在赣西大道1958号新余市政务服务中心1楼医保专区，电话0790-6736778 [5] - **鹰潭市**：服务时间分为两段：2月15日至18日9:00-12:00；2月19日至23日9:00-12:00、13:30-17:00，地址在月湖区湖西路50号鹰潭市政务服务中心二楼，电话0701-6279738 [5] - **赣州市**：服务时间为2月15日至23日每日9:00-12:00、14:00-17:30，地址在章贡区钨都大道6号市民中心二楼A区，电话0797-8083760 [5] - **宜春市**：服务时间为2月15日至23日每日9:00-17:00，地址在袁州区府西路政务服务中心二楼医保窗口，电话0795-3219293 [5] - **上饶市**：服务时间为2月15日8:30-12:00、13:30-16:30；2月18日至23日8:30-12:00、13:30-16:30，地址在信州区北门街道锦绣路2号市政务服务中心2楼E区，电话0793-8201775 [5] - **吉安市**：服务时间为2月15日至23日每日8:30-12:00、14:00-17:00，地址在吉安市政务服务中心一楼延时错时服务医保窗口，电话0796-8238043、8238036 [5] - **抚州市**：服务时间具体为2月15日8:55-12:00、13:30-17:00；2月16日至18日8:55-12:00；2月19日至23日8:55-12:00、13:30-17:00，地址在临川区金巢大道1199号中央钻石广场B座政务服务中心1楼，电话0794-8266338 [5]

国家医保局智能监管体系建设进展 - 国家医保局正积极构建事前、事中、事后相结合的全流程智能监管体系，以现代信息技术赋能医保基金监督管理 [1] - 监管体系旨在解决医保基金使用点多面广、人少事多的难题，通过大数据和人工智能提升审核与监管效能 [1] - 体系一方面赋能医保行政部门和经办机构，另一方面赋能定点医药机构，推动事前提醒在诊疗过程中落地应用 [1] 智能监管规则与知识库发布 - 为推进监管关口前移，国家医保局主动公开智能监管规则，2025年以来已通过官网发布8批监管规则和近2万条知识点 [2] - 近期出版发行的《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》全量收录了国家版智能监管规则88类和知识点24.7万条 [2] - 所有知识点均已对应医保编码并可扫码获取电子版，便于各级医保部门和定点医药机构直接部署应用 [2] - 基于药品的知识点已按照《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年版）》进行了更新 [2] 未来发展规划与目标 - 国家医保局下一步将继续完善智能监管体系，持续更新“两库”，提高规则和知识点的全面性与准确性 [2] - 将持续推进规则公开，积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖 [2] - 将强化事中审核和事后监管，及时拒付和追回违法违规使用的基金，并为现场检查和执法提供精准数据支持 [2]

文章核心观点 - 山东省通过建设“个人医保云”，深度挖掘医保数据价值，以数据融合驱动服务模式重塑，为参保群众提供更精准、便捷、有温度的医疗保障服务[1] - 烟台、潍坊、济南三市作为先行先试排头兵，在“个人医保健康画像”的搭建与场景拓展上形成了可复制、可推广的实践范式，为全省推广积累了宝贵经验[1] - 三地探索路径虽不同，但共同勾勒出以“个人医保健康画像”驱动智慧医保升级的清晰路径，实现了医保服务理念从“管理”到“治理”再到“智理”的系统性重塑[11] - 这些创新实践提升了医保经办服务的效率、精准度与群众满意度，未来将继续深化经验融合与全省推广，并向全周期健康管理、商保协同等领域延伸[12] 烟台市实践总结 - 创新推出“个人医保画像”服务，对碎片化医保信息进行深度整合与智能重构，生成专属、动态、可视化的个人医保全景图，自上线以来已累计提供查询服务3.2万人次[2] - 通过“一图”清晰呈现全周期参保状态与类型轨迹，规避“断保迷路”困扰[2] - 通过“一本账本”实时同步个人账户余额，对住院、门诊等支出自动分类统计、可视化分析，家庭共济支出全程可追溯[2] - 通过“一屏”完整列明年度医疗总费用、医保报销、个人自付明细及就医轨迹[2] - 生成专属定制的医保年度报告，汇总参保、缴费、待遇等核心保障[2] - 依托画像识别群众潜在需求，主动推送12类定制化政策提醒与业务指引，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变[2] 潍坊市实践总结 - 依托“三医”平台数据基础，建设“一人一档”智能中枢，打造“智慧大脑”，通过动态数字化标签完成参保人精准画像、需求识别与服务触达[4] - 智能中枢涵盖超180个精准标签，集合标签管理、群体管理、服务调度三大核心模块，构建“1个智慧大脑+N个贴心场景”的“医保专护”主动服务新模式[4] - 实现基础业务“主动提醒”，系统自动扫描就医数据，对符合慢特病标准的参保人主动推送备案提示[6] - 实现全周期健康“主动守护”，聚焦新生儿、老年人等重点人群，自动推送参保指引、健康知识及监测提醒，探索医养结合新场景[6] - 打造图文并茂的年度专属医保账单，提升参保人获得感[6] - 引入AI技术打造7×24小时智能客服，主动预判用户需求、提供办事指南[6] 济南市实践总结 - 引入AI大模型技术，构建“医保智能管家”，让医保服务迈入智能交互时代[7] - 归集多维度医保行为数据，联动共享社保等信息，打破数据壁垒，为每位参保人构建涵盖健康、财务、信息档案的动态画像[7] - 运用9大类289个特征标签精准解析需求，画像已覆盖全市参保人[7] - 将DeepSeek等大模型深度融入业务系统，上线23个主动服务场景，2025年累计推送服务消息111万余条，实现从“广撒网”到“点对点”的转变[7] - 实现待遇“即申即享”，自动识别符合退休待遇人员，实现“分钟级”无感办理，2025年惠及4.05万人[9] - 智能客服支持多模态交互，能预判需求并主动推荐服务，2025年下半年提供服务22.18万人次[9] - 在对话窗口内一键直达33项高频业务，实现“边聊边办”[9] - “不见面”办理率大幅提升，可视化年度账单等功能访问量达49.79万人次，语音、视频交互特别惠及老年群体[9] 行业模式与趋势 - 智慧医保建设路径清晰：从数据整合到可视化呈现（烟台），从被动响应到主动服务（潍坊），从标准化供给到个性化交互（济南），层层递进升级[11] - 核心价值在于让“数据多跑路，群众少跑腿”成为现实，并通过“政策找人、服务上门”的温情举措，静默兑现医保红利[12] - 未来行业将以国家“个人医保云”建设为统领，深化经验融合与推广，不断拓展多元应用场景，并向全周期健康管理、商保协同等领域延伸[12]

国家医保局加快应用场景开放以优化医保服务 - 国家医保局将加快医保领域的应用场景培育和开放，鼓励企业、高校、科研院所、医疗机构等多方力量共同参与，以破解医保服务中的堵点问题 [1] - 国家医保局将常态化征集医保领域的实际需求和难题，形成动态更新的场景库并向社会公布，社会各界可针对具体场景提出解决方案并参与孵化实施 [1] 首批开放的重点应用场景 - 针对医院内“多次排队、排长队”的缴费痛点，鼓励医药机构、金融机构等共同探索推广刷脸支付、信用支付、移动支付等更便捷方式，目标是让患者看病“少缴一次费、只缴一次费”，未来甚至实现“医院看病、回家付钱” [1] - 针对患者跨院就医携带物理胶片不便的问题，国家医保局正推动构建覆盖全国的医保影像云网络，以支持跨省“秒”调阅医学影像，这为医学影像相关企业提供了技术创新和应用空间 [1] 个人健康服务升级场景 - 围绕个人健康服务升级，医保部门将预设场景，推动建设包含个人健康档案等信息在内的“个人医保云”，为健康管理、康养服务等领域的人工智能服务拓展提供可能 [2]

国家医保局发布《通知》以加快医保领域场景应用 - 国家医保局印发《关于加快医疗保障领域场景培育和开放 支持新场景大规模应用的通知》，旨在构建完善的场景培育、开放和应用工作机制，以统筹医保的保健康与促发展功能 [1] 总体原则：“四个坚持” - **坚持需求导向**：医保部门将围绕群众需求和改革需要，常态化征集涉及医疗技术进步、便民服务优化、管理能力提质等方面的场景，动态更新场景库，目标是解决群众急难愁盼问题并培育健康经济新增长点 [1] - **坚持开放合作**：鼓励各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构等共同参与，医保部门将加强宣传推介并支持与创投机构、产业基金等合作，在安全前提下依法有序开放数据 [2] - **坚持示范引领**：国家医保局将评估并分批次公开发布场景清单，明确场景适用层级和预期成效，并通过举办全国智慧医保大赛等赛事验证场景价值，推动形成可复制推广的标杆案例 [3] - **坚持安全可控**：医保领域场景工作必须守住基金安全红线和数据安全底线，建立完善风险防控机制，严防监管漏洞，防止一哄而上和重复建设 [4]

核心观点 - 山东省成功完成首例外国人通过医保电子凭证在药店购药并完成报销的案例 标志着医保服务系统在技术兼容性和服务覆盖范围上取得突破 开始向在华长期居住的外籍人士延伸 [2] 事件背景与问题 - 马来西亚籍华人张振汉在济宁生活创业10余年 拥有外国人永久居留身份证并正常缴纳医保 但在2025年10月于药店使用医保电子凭证时遇阻 其社保卡可正常使用但电子凭证无法生成 [3] - 初步排查排除了手机号码未实名制的问题 核心问题在于其外籍身份信息与医保系统匹配存在障碍 具体表现为外国人永久居留身份证上的英文姓名格式与社保卡记录存在细微差异（有无标点）[5] 问题解决过程 - 济宁市医保窗口工作人员启动三级联动机制 建立包含国家医保中心、山东省医保中心、第三方技术公司及当事人张振汉在内的微信群进行协调与技术攻关 [4][5] - 解决过程分两步：首先调整医保系统内姓名格式以匹配永久居留身份证信息 解决了系统内身份信息匹配问题[5] 随后又发现并解决了药店电子处方流转系统因缺少外国人证件类型而无法联网报销的技术障碍[6] - 整个技术攻关与协调过程历时约两个月 最终于2025年12月中旬成功为张振汉在支付宝平台申领到医保电子凭证[6] 事件结果与影响 - 2025年12月底 张振汉在济宁某连锁药店成功使用医保电子凭证购药并完成报销 药物总价300多元 医保报销200多元 个人仅支付100多元[6] - 此案例成为山东省首例外国人凭医保电子凭证在药店买药并完成报销的案例 体现了医保服务向更广泛群体（包括在华长期居住的外籍人士）延伸的效能[2][8] - 该事件的处理过程与结果 是医保系统响应国家“高效办成一件事”要求 为参保群众（包括外籍参保人）提供高效、优质、便捷服务的一个具体实践[8]

文章核心观点 - 临沂市医保局通过优化备案流程、拓宽直接结算范围及加强宣传服务，显著提升了异地就医结算的便捷度与政策知晓度，将“人在异乡、病有所医”的承诺变为现实 [1] 聚焦备案服务，优化办理流程 - 将备案服务细化为异地长期居住人员备案和临时外出就医人员备案两类，采用“快速备案+自助备案”相结合的模式 [2] - 省内临时外出就医全面取消备案手续，跨省临时外出就医实行免证明材料、即时开通的自助备案 [2] - 丰富服务渠道，在保留传统窗口、电话备案基础上，畅通国家医保服务平台APP、“临沂便民医保”等线上渠道，并拓展镇街医保工作站帮办代办 [2] 拓宽结算范围，服务提质增效 - 全市已与全国31个省份、超过8万家定点医疗机构实现联网，参保人持社保卡或医保电子凭证即可直接结算 [3] - 直接结算范围已从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病 [3] - 全市共开通省内及跨省住院费用联网结算医疗机构453家、普通门诊费用767家、门诊慢特病费用260家 [3] 构建服务网络，打通宣传末梢 - 对电话备案人员主动告知外出就医注意事项和联网结算政策，对门诊慢特病跨省就医人员及时排查慢病信息是否上传，以服务“先一步”换取群众“少跑腿” [4] - 通过线上线下宣传载体，以视频、图片、问答等形式推送政策与指南，并针对随迁老人等重点群体，通过“医保政策集中宣传月”等活动进行“面对面”宣传和方言讲解 [4]

行业动态：医保服务模式创新 - 湖南省医保局与中国银行湖南省分行联合发起“湘医保健康增值服务联盟”，推动医保服务从“保疾病”向“促健康”延伸 [1] - 该联盟已吸引全省数千家机构和门店加盟，将依托“湘医保”服务平台和“云闪付”中银权益专区提供健康增值服务 [1] 公司业务：金融服务与健康生态融合 - 中国银行湖南省分行作为主要合作方，通过其“云闪付”中银权益专区提供口腔、购药、健康消费类优惠券的查询与使用渠道 [1] - 公司参与联合召开活动发布会，并与各市州医保局及中行分支机构、首批联盟成员单位代表共同参与 [1] 市场活动：用户权益与推广 - 首期推出“参保送福袋活动”，向全省基本医保参保人发放包含体检、眼科、口腔、购药、运动健身等5大类共14张优惠券的健康福袋 [1] - 参保人可通过实名登录“湘医保”公众号或App进入专区领取权益，其中体检、眼科类优惠券可在“湘医保”直接使用 [1] - 活动旨在让更广泛、更可及、更优惠的健康服务惠及广大人民群众 [1]

2026年全国医保基金监管新态势 - 全国医保基金监管进入“常态化、智能化、社会化”新阶段，2026年将迎来“全年无休”的严查期 [10][23] - 监管模式升级为“穿透式”检查，结合大数据、现场检查与第三方专业机构，检查颗粒度更细、范围更广 [9][22] - 2026年监管目标为广度与精度并重，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，并对高风险机构开展“点穴式”检查 [10][23] 甘肃省医保基金飞行检查项目详情 - 甘肃省医保局通过政府采购引入五家第三方专业机构，协助开展2026年度医保基金飞行检查 [2][15] - 检查覆盖全省14个市州及2个统筹区（甘肃矿区、长庆油田），共开展16组次省级飞行检查 [3][15] - 单次飞行检查约15天，每家第三方机构需派出10人团队，包括大数据分析3名、财务审计2名、医学审核5名 [3][16] - 现场检查范围极广，涉及16家经办机构、267家定点零售药店及145家定点医疗机构 [2][15] - 项目执行期为合同签订之日起至2026年12月31日，标志着飞检从突击检查转向常态化全年监督 [5][18] 其他省市监管行动与规模 - 近期全国多省市密集采购第三方服务，至少有超过2500家医疗机构被纳入2026年度严查范围 [5][18] - 云南省楚雄州计划检查18家定点医疗机构和240家定点零售药店 [5][18] - 重庆市大渡口区将组织6家第三方供应商，分批次核查区内440家医疗机构，检查时段覆盖2024全年并可追溯 [8][21] - 山西省运城市引入“医保大数据智能监管服务”，对400家定点医药机构展开监管 [8][21] - 武汉市启动为期一年的医保基金严查行动，将对全市医疗机构及不少于500家药店进行大数据筛查 [8][21] 监管手段与重点领域 - “大数据+第三方专业机构”成为全国医保基金检查的核心手段 [9][22] - 检查重点聚焦心内科、骨科、血液等九大领域，严查虚假就医、超长住院、结队住院等骗保行为 [8][21] - 同时核查肿瘤、口腔、内分泌等领域的基金违法违规使用情况，检查时段覆盖2025年度并可追溯 [8][21] - 广泛发动和奖励群众举报成为统一动作，举报查实奖励金额最低200元，最高可达20万元 [9][22] - 群众举报已成为发现重大骗保案件的关键线索来源，如武汉同济医院、北京前海股骨头医院（罚款1.42亿元）及成都“5.20”特大医保诈骗案等案件 [11][24]

文章核心观点 - 威海市医保局通过优化流程、拓展渠道、延伸服务，全面提升医保服务的便捷度和覆盖面，以落实“高效办成一件事”的部署 [1] 落实“高效办成一件事”的具体举措 - 通过部门协同与数据赋能，形成25项医保领域“一件事”清单，实现三种服务形态 [1] - 推进关联事项“集成办”，例如“退休一件事”通过数据共享自动为办理养老退休手续的人员审批医保退休待遇 [1] - 落实医保待遇“即申即享”，通过数据共享精准匹配符合条件的参保人和企业，“十四五”期间累计服务6万余人次 [1] - 推行高频业务“电话即办”，群众拨打指定热线提供基本信息，专业话务员即可直接代办业务 [1] 推动医保服务数字化与线上化 - 依托“爱山东”APP、“威海医保”小程序等线上渠道，实现27项医保政务服务事项的“网办、掌办” [2] - 积极推广医保电子凭证，参保群众在二级及以上医院可通过微信、支付宝等APP凭一个二维码完成全流程就医服务 [2] - 推进异地就医直接结算服务，将住院、普通门诊及10种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围 [2] - 群众赴外地就医可通过小程序线上备案，备案后持社保卡或医保电子凭证在定点医疗机构直接结算 [2] 构建基层医保服务网络 - 创新构建“23451”系统集成式经办服务体系，以市县服务大厅为枢纽，双向打通两条服务路径，整合三种服务方式 [3] - 实现市、县、镇、村四级网络全覆盖，推行参保群众在“1公里”内进“1扇门”访“1个窗”享受“1单制”“1站式”服务 [3] - 将服务延伸至基层，建立293家医保工作站、565家工作点，实现了18项高频医保政务服务事项就近可办 [3] - 基层服务网点年均办理医保经办业务10万余件 [3]