央视网消息：据国家医保局微信公众号消息，医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，每一分都关乎 民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安 部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金 管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为充分 发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光7起个人欺诈骗保典型案例， 以案为鉴敲响警钟！ 案例二 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案 2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保"回流药"犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查 发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂 住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对 犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量"高价收药"的名片，在居住地附近的菜市 场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价 0.5— ...

消费贷领域"国补"政策 - 中央层面首次实施个人消费贷款和服务业经营主体贷款贴息政策 贴息比例均为1个百分点 个人消费贷款贴息期限为2025年9月1日至2026年8月31日 服务业贷款贴息期限为2025年3月16日至12月31日 [2] - 个人消费贷款贴息范围包括单笔5万元以下消费及5万元以上重点领域消费(家用汽车 养老生育等) 5万元以上以5万元为贴息上限 服务业贴息覆盖餐饮住宿 健康养老等8类消费领域 [2] - 政策通过财政金融联动降低信贷成本 个人贷款侧重需求端 服务业贷款侧重供给端 共同提升服务消费市场活力 [3] 7月宏观经济数据 - 7月规模以上工业增加值同比增长5.7% 增速较6月放缓1.1个百分点 社会消费品零售总额增长3.7% 增速回落1.1个百分点 1-7月固定资产投资增长1.6% 涨幅回落1.2个百分点 [4] - 制造业淡季叠加行业限产影响工业生产 高温暴雨及外部环境导致投资增速回落 8月起促消费扩内需政策将支撑相关行业生产 [4] - 7月末人民币贷款余额268.51万亿元 同比增长6.9% 社会融资规模存量431.26万亿元 增长9% 前7月社融增量同比多5.12万亿元 政府债券净融资同比多4.88万亿元 [5] - M2同比增长8.8% M1增长5.6% 剪刀差较去年9月大幅收窄 体现资金活跃度提升 下半年宏观政策连续性将推动经济回升 [6] A股市场表现 - 上证指数连续两日突破3700点 14日盘中创2022年以来新高3704.77点 15日收报3696.77点 上涨0.83% 沪深两市成交额连续三日突破2万亿元 [7] - 7月上交所A股新开户196.36万户 同比大增71% 年内累计新开户1456.14万户 同比增长36.9% 市场动量效应形成正向循环 [7] 中美经贸关系 - 中美再次暂停24%关税90天 保留剩余10%关税 中国同步暂停24%关税并保留10% 双方将暂停非关税反制措施 [8] - 三个月内第三次经贸会谈 议题进入深水区 美国已对多国征收10%-41%不等的"对等关税"及40%转运税 [8] 医药行业动态 - 国家医保局公示2025年"医保双目录"初审结果 基本医保目录534个药品通过审查 商保创新药目录121个药品通过审查 含5款CAR-T疗法及罕见病药物 [9] - 商保创新药目录为创新药提供多元支付途径 支持医药产业高质量发展 未来可能衔接基本医保目录 [10] 税收政策调整 - 增值税法实施条例征求意见稿发布 明确贷款利息及相关费用不得抵扣进项税额 细化税收优惠政策标准 [11] - 贷款利息抵税政策短期难推出 因财政减收压力大 未来或适时推进 [12] 国际政治动态 - 美俄领导人举行联合新闻发布会 普京称希望结束俄乌冲突 特朗普表示多项事项达成一致但未签署协议 双方同意未来在莫斯科再次会晤 [13] - 会晤为四年来首次面对面接触 双方立场差异显著 俄罗斯寻求打破制裁 美国期望外交突破 本次会晤为后续谈判创造条件 [14]

2025年国家医保药品目录调整 - 2025年国家医保药品目录初步形式审查结果显示534个药品通过审查 申报药品数量超过2024年 [1] - 医保药品目录调整流程包括企业申报 形式审查 专家评审 谈判竞价和价格协商等环节 [1] - 形式审查是对申报药品是否符合当年基本医保目录和商保创新药目录调整申报条件以及药品信息完整性进行的审核 [1] 商保创新药目录 - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 与基本医保目录同步申报 [1] - 商保创新药目录申报信息共涉及药品通用名141个 经初步审核121个药品通过形式审查 [1] - 部分药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录 但因两者申报条件不完全一致 可能出现审查结果不一致的情况 [1] 药品审查与后续流程 - 部分价格昂贵 明显超出基本医保保障范围的药品通过初步形式审查 仅表示符合申报条件 获得进入下一环节资格 [1] - 这类药品最终能否进入基本医保目录还需经严格评审程序 通过专家评审的独家药品谈判成功 非独家药品竞价成功才能纳入目录 [1] - 公示时间截至8月18日 国家医保局将根据反馈意见复核药品信息 确定最终通过形式审查的药品名单并公布 [2]

药品追溯码应用成效 - 国家医保局公布第二批药品领域欺诈骗保典型案例 共10起 涉及倒卖医保药品和串换药品等违法行为 [1] - 药品追溯码异常线索在案件侦破中发挥关键作用 例如乌兰察布市福华社区卫生服务站72个药品追溯码出现重复结算 [2] - 全国已累计归集药品追溯码超530亿条 大数据筛查成为监管重要手段 [2] 违法违规行为模式 - 医药机构违法行为包括：内蒙古福华社区卫生服务站执业医师团队低价收购医保药品后二次销售 山东德州徐庄村卫生室和重庆大足边桥村卫生室存在串换药品行为 [1] - 参保人违法行为典型案例：杭州参保人吴某利用亲属医保凭证超量配取27种药品 造成医保基金损失43985473元 [2] 监管措施与建议 - 医保局要求定点医药机构严格执行带码采购和扫码结算制度 [2] - 建议参保人购药时主动扫描药品追溯码 发现多次结算的疑似回流药应及时举报 [2]

集采政策与药品价格治理 - 第11批集采工作已启动，坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则，优化采购规则 [1] - 国家层面已开展10批药品集采覆盖435种药品，地方同步推进省级及省际联盟集采 [9] - 通过价格核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格，压缩流通环节过高加价 [9] - 药品定价以市场为主导，但反对不公平高价、歧视性高价等不正当行为 [8][9] 医保覆盖与基金使用 - "十四五"期间基本医保参保率稳定95%，2024年参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险覆盖1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [3][4] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：全国统一医保信息平台、三重基本保障制度、商业保险等补充力量 [3] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [3] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 支付方式改革推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据分析模型精准锁定违规行为，智能监管系统拒付追回3.3亿元 [7] 医药产业支持 - 医保战略购买为医药行业发展、技术进步和产业升级提供支持 [1] - 国家医保局主张企业公平定价，推动行业秩序规范与高质量发展 [8][9]

医保药品目录更新 - "十四五"以来新增402种药品进入国家医保药品目录 [1] - 医保跨省结算便利性显著提升 [1] 养老服务体系建设 - 全国护理型养老床位占比提升至64 6% [1] - 重点解决失能失智老人照护需求 [1]

医保基金管理专项整治进展 - 国家医保局联合八部门开展医保基金管理突出问题专项整治，查处多起案件并打击倒卖"回流药"违法行为 [1] - 7月1日起全面实施医保销售环节扫码结算以杜绝违法行为 [1] - "回流药"指已流出正规流通环节重新流入市场的药品，经药贩子回收转卖牟利，侵蚀医保基金 [1] - 部分"回流药"存在过期或储存不当情况，严重威胁公众用药安全 [1] - 已形成开药人、药贩、批发公司、医药机构等多主体勾连的非法链条 [1] 药品追溯系统建设 - 国家医保服务平台App开放"医保药品耗材追溯信息查询"功能，药店扫码可识别"回流药" [1] - 患者可扫描药品追溯码了解药品基本信息和真伪情况 [1] - 累计归集药品追溯码398.85亿条助力打击"回流药"问题 [2] - 药品追溯码是每盒药品的"电子身份证"，具有唯一性 [2] - 一盒药品追溯码只应有一次扫码销售记录，重复出现可能为假药或"回流药" [2] 监管措施与处罚 - 收售"回流药"将面临货值金额2至30倍罚款，情节严重者吊销许可证 [1] - 相关责任人可能终身禁业甚至被拘留 [1] - 出现扫码异常时建议拒绝收货并保存证据举报 [2] - 收售"回流药"可面临罚款、行政处罚等处置措施 [2] 专项行动时间表 - 2025年3月印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》 [2] - 已开展应用药品追溯码打击药品领域违法违规问题专项行动并完成第一阶段核查 [2] - 2025年8月部署第二阶段专项核查工作 [2] - 10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动 [2]

医保定点零售药店"无码不结"政策实施 - 广西正式实行医保定点零售药店"无码不结"政策，要求所有定点零售药店在销售医保药品时必须扫描追溯码并向医保信息平台上传追溯信息才能进行结算 [1] - 药品追溯码作为药品的"电子身份证"，从生产出厂贯穿至销售全过程，监管部门可借此快速锁定问题药品，精准打击违法行为 [1] - 广西已采集药品追溯码9.4亿条，覆盖1.9万家医药机构 [1] 药品追溯码的具体应用 - 参保人购药时，药店工作人员通过扫描药品追溯码进行医保结算，不影响购药流程和医保待遇结算报销 [1] - 对于尚未完成全品种赋码的药品，可暂时纳入"无码库"，实现未赋码药品数据的实时动态采集和审核 [1] - 参保人可通过国家医保局官方平台查询药品追溯码核验购药信息，若显示异常可向药店反映或举报 [2] 政策实施的积极影响 - "无码不结"能有效遏制假劣药、"回流药"流入市场，防止犯罪团伙倒卖药品 [2] - 通过大数据分析精准打击空刷变现、串换套刷社保卡等骗取医保基金的行为 [2] - 保障大众用药安全，提高医保基金使用效率和安全性 [2]

药品追溯码新规实施 - 陕西全面实行药品追溯码采集新规定 要求全省所有定点零售药店销售医保药品时必须采集追溯码并上传至省医保信息平台 否则相关费用医保不予支付 [1] - 药品追溯码是药品唯一电子身份证 一盒药品追溯码只应有一次扫码销售记录 重复出现可能涉及假药 回流药或串换销售 [1] - 目前陕西追溯系统已覆盖全省12个统筹区 接入定点医疗机构近2 3万家 定点零售药店1 5万余家 [1] 追溯码管理机制 - 医保部门采用"依码支付"方式 依据追溯码拨付医保基金 既保障用药安全又维护基金安全 [1] - 针对未全品种赋码药品 医保部门建设无码药品"白名单"库 支持医药机构自主申报未赋码药品信息 申报后可正常结算 [1] 政策推进与消费者指引 - 陕西近年积极推动药品追溯码采集工作 印发专项文件 拓展追溯码在医保基金监管中的应用场景 [2] - 新规要求消费者购药时遵循"卖药必扫码 买药先验码"原则 主动核对追溯信息一致性 通过官方渠道扫描追溯码验证药品流通记录 [2] - 若发现药品追溯码已被出售 消费者可向医保部门举报疑似回流药情况 [2]