十师北屯市民钟万瑜：近日，师市医疗保障局携手北屯镇开展"敲门行动"，工作人员主动深入企业、小 区，逐户上门，面对面为居民讲解参保政策、手把手指导线上缴费操作，贴心帮助行动不便的老年人办 理相关业务。这些举措真正将参保服务送到了家门口，让居民"不会办、不便办"的难题得到及时解决， 让我们真切感受到了医保服务的温暖与贴心。（张智 整理） ...

核心观点 - 广阳区基本医保参保工作取得阶段性成果 参保率持续稳定在95%以上 基本实现常住人口全覆盖 未来将继续深化医保领域改革创新 完善多层次医疗保障体系 [1][3] 参保扩面 - 构建“政府主导、部门协同、乡镇主抓、村组落实”的四级联动工作体系 开展“全民参保攻坚行动” [1] - 针对流动人口、灵活就业人员、困难群体等重点人群 建立“精准排查、分类施策、靶向参保”的工作机制 [1] - 组织工作人员深入社区、乡村、企业进行政策宣讲和参保动员 并依托大数据平台精准识别未参保人员信息 [1] 服务提质 - 优化医保服务流程 整合资源 在各镇、街道服务大厅设立医保服务窗口 实现3大类15项医保高频服务事项下沉办理 [2] - 积极推进“互联网+医保服务” 群众可通过手机APP、微信公众号等渠道办理参保缴费、异地就医备案、医保电子凭证激活等业务 [2] - 加强医保服务队伍建设 开展业务培训和技能提升活动 以提升服务意识和业务水平 [2] 保障强化 - 持续加大医保基金投入力度 推动医保待遇水平与经济社会发展同步 近三年来医保基金支出规模稳步增长 [2] 机制创新 - 建立多部门数据共享机制 每月比对核验参保信息 精准掌握群众参保状态 [2] - 针对脱贫人口、低保对象等困难群体 严格落实“参保资助、医疗救助、一站式结算”政策 [2]

文章核心观点 - 传统医保基金监管模式面临审核效率低、覆盖面窄、事后控制作用有限等挑战，难以适应医保支付方式改革后的新要求 [1] - 以大数据和智能技术为核心的智能审核系统，通过构建覆盖“全领域、全流程、全要素”的监控体系，能够实现对医疗费用的高效、全程、客观、实时、动态监测，是重塑医保监管范式、推进医保治理现代化的关键工具 [1] 政策引领下的智能审核发展脉络 - 自2018年起，国家层面陆续出台多项政策，大力推行医保智能审核和实时监控，并构建智慧医保体系 [2] - 政策明确具体建设时间表：到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控“一张网”；到2025年底，基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系 [2] - 国家医保局通过开展示范点建设、发布“知识库、规则库”管理办法及框架体系，并密集发布多批“两库”内容，推动医保基金监管向全面智能化、精细化阶段迈进 [3] 智能审核系统的技术特征 - 系统采用分层架构，核心特征是多源异构数据集成体系，能够整合诊疗记录、影像资料、药品进销存、病案首页及结算明细等数据，构建完整的医疗行为画像 [4] - 系统核心是动态灵活的规则引擎机制，内置药品、诊疗、物价、临床和政策管理类五大规则，并可根据规则匹配差异化处置措施（如自动拦截或建立申诉渠道）[5] - 规则引擎支持灵活配置和定期维护更新，确保审核规则与实际医疗政策、诊疗规范和收费标准相匹配，保障审核的准确性和时效性 [5] 智能审核对医保监管生态的重塑 - 系统显著提升监管效率：全国统一的医保信息平台日均处理智能审核案例超过2000万件，准确率达到92%以上，处理能力完全超越人工审核极限 [7] - 系统通过标准化算法和统一规则，避免了人工审核的主观性问题，大幅提升了医保监管的公信力和权威性 [7] - 系统推动监管逻辑从“外控转向内驱”：通过向医疗机构公开规则和标准，引导其从“被动监管”向“主动合规”转变，实现监管前置化和信息透明化 [7] - 系统体现了共建协同的治理理念：医疗机构可通过规范渠道反馈规则修订意见，医保部门据此持续完善“两库”，推动双方关系从“监管与被监管”向“共建与协同”转型 [8] 智能审核对医保服务质效的提升 - 对参保人而言，智能审核能显著缩短审核周期，减少患者等待时间，例如“线上备案+智能核验”模式便利了异地就医结算 [10] - 通过规范医疗行为和提高基金使用效能，智能审核提升了患者对医疗服务的满意度及对医保体系的获得感、幸福感和安全感 [10] 智能审核的未来发展展望 - 需加强政策解读与宣传培训，建立医保部门与临床科室的有效沟通机制，以解决医务人员对规则理解存在的偏差 [11] - 需强化事前提醒模块的建设，将监管重点从事后拒付处罚转向事前引导规范，帮助医药机构和医务人员合规服务 [11] - 需重点关注数据安全和隐私保护，持续完善AI伦理治理框架，确保技术应用符合临床规范并严格落实患者隐私与数据安全要求 [13] - 需加强数据标准化和智能化建设水平，横向统一不同业务系统数据标准，纵向依托国家平台建立跨区域、跨部门智能协同监管体系 [13] - 需加快相关法规制定和技术保障，完善《医疗保障基金使用监督管理条例》的配套规范，优化“两库”建设，提高数据标准化与业务规则落地能力 [14] - 需强化定点医药机构的主动性，通过有效衔接智能审核结果与协议内容、建立合作谈判机制，推动医保、医疗、医药三医联动政策协同发展 [14]