神秘未知医生大量开药、73岁老人被开展"无痛取卵"、男性患者出现宫腔镜结算记录……这些看似荒诞的操作，竟都是数据质量"掉链子"闹的。近期，国家 医保局依托全国统一的医保信息平台，精准查处多起异常数据典型案例，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。 | 性别: | | --- | | 姓名: 女性 年龄:73岁 | 图片来源：国家医保局微信公众号 大数据时代，任何违法违规行为都难逃"数据慧眼"。医保基金是群众的"救命钱"，其安全高效运转，同样离不开数据质量这一"基石"。此次国家医保局披露 的典型案例，看上去只是偶然的数据失误，实则揭示了部分定点医药机构在数据质量管理上仍存在短板和漏洞。而医保数据一旦出现差错，不仅会触发监管 警报，还会引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。 守护群众"看病钱""救命钱"，需要定点医药机构、医保部门形成合力，筑牢医保数据质量防线，堵住医保基金流失漏洞，确保救命钱用在刀刃上。 定点医药机构必须当好数据质量第一责任人，确保医保数据规范填报，完善日常动态校核，像"筛沙子"一样把数据隐患消除在源头，才能避免因小失大。各 级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验 ...

加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。随着医保改革的深 入和医保职能更加多样化，以基础规则、简单模型或人工抽查为主的传统监管模式难再适应新时代医保监管的工作要求，出现诸多问题： 一是审核效率 低、覆盖面窄、主观性较强； 二是属于管理领域控制职能的事后控制，作用有限，特别是医保支付方式改革后，新型违规行为涌现，如分解住院、高套 编码、费用转嫁等，传统监管手段难以应对这些专业化高、隐蔽性强的违规操作；三是单纯通过事后纠错规范医疗行为，难以适配医保和医疗协同发展和 治理的新格局。 信息化、数字化和智能化时代的到来，为以上问题的解决带来了契机。智能审核正是通过大数据和智能技术，引导医保监管深入临床路径、走进医生工作 站和覆盖电子病历或健康档案，有利解决或缓解了以上问题，实现对医疗费用高效、全程、客观、实时、动态监测。不仅有利于加强基金监管，更为医保 服务的提质增效和医保治理机制的建设完善提供了新型思路和有力工具，构建起覆盖"全领域、全流程、全要素"的医保智能监控体系，通过数智化转型重 塑监管范式，大力推进医保治理现代化发展。 一、政策引领 ...