行业监管动态 - 国家医保局发布通知，要求加强监测与处置医保定点零售药店的药品“阴阳价格”问题 [1] - 监管手段从“被动发现”向“主动感知”转变，将运用大数据监测、智能比价系统、异常预警模型等进行实时监管 [1] - 全国已有29个省份上线医保药品比价小程序，群众可实时查询医保价、自费价及药店间差价 [2] 行业现存问题 - “阴阳价格”指同一药品对参保与非参保人员实行差别定价，参保患者买药反而花钱更多 [1] - 部分药店将医保结算周期长、垫付资金压力大的成本转嫁给参保患者 [1] - 部分药店以“会员优惠价”之名行差别定价之实，或在药品拆零销售、捆绑销售中玩花样 [1] 行业治理与优化方向 - 治理需疏堵并举，各地应同步优化医保结算机制，缩短回款周期以减轻小微药店资金负担 [2] - 对诚信守规的药店，在医保评估、协议续签等方面予以激励，形成守法有利、违规必罚的导向 [2] - 建立举报奖励机制、开通价格比对平台，构建社会共治的防护网 [2]

医保数据质量监管案例 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台精准查处多起异常数据典型案例 包括神秘未知医生大量开药 73岁女性患者被记录开展"无痛取卵" 男性患者出现宫腔镜结算记录等荒诞操作 [1] - 这些案例揭示了部分定点医药机构在数据质量管理上存在短板和漏洞 医保数据差错会触发监管警报并引发医保现场飞检 [5] 医保数据质量的重要性与影响 - 医保数据质量是医保基金安全高效运转的"基石" 大数据时代任何违法违规行为都难逃"数据慧眼" [5] - 医保数据出现差错会导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [5] 提升医保数据质量的措施 - 定点医药机构必须当好数据质量第一责任人 确保医保数据规范填报 完善日常动态校核 从源头消除数据隐患 [7] - 各级医保部门需发挥技术优势 完善智能监控与交叉校验机制 发现问题及时处理 并加大对违法违规行为的惩处力度 [7] - 需要定点医药机构与医保部门形成合力 筑牢数据质量防线以堵住医保基金流失漏洞 [5]

加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。随着医保改革的深 入和医保职能更加多样化，以基础规则、简单模型或人工抽查为主的传统监管模式难再适应新时代医保监管的工作要求，出现诸多问题： 一是审核效率 低、覆盖面窄、主观性较强； 二是属于管理领域控制职能的事后控制，作用有限，特别是医保支付方式改革后，新型违规行为涌现，如分解住院、高套 编码、费用转嫁等，传统监管手段难以应对这些专业化高、隐蔽性强的违规操作；三是单纯通过事后纠错规范医疗行为，难以适配医保和医疗协同发展和 治理的新格局。 信息化、数字化和智能化时代的到来，为以上问题的解决带来了契机。智能审核正是通过大数据和智能技术，引导医保监管深入临床路径、走进医生工作 站和覆盖电子病历或健康档案，有利解决或缓解了以上问题，实现对医疗费用高效、全程、客观、实时、动态监测。不仅有利于加强基金监管，更为医保 服务的提质增效和医保治理机制的建设完善提供了新型思路和有力工具，构建起覆盖"全领域、全流程、全要素"的医保智能监控体系，通过数智化转型重 塑监管范式，大力推进医保治理现代化发展。 一、政策引领 ...