医保体系改革与保障水平提升 - 全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元，5年来共济超7.8亿人次 [1] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次，农村困难群众政策范围内报销比例超90% [1] - 建立完善居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度 [1] 医保支付方式改革深化 - 按病种付费从试点起步实现全面覆盖，已覆盖所有医保统筹地区 [1][2] - 2025年制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制 [2] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药新技术临床使用 [2] - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [2] 医保结算与医疗机构支持 - 全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算 [2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算，有效缓解医疗机构垫资压力 [2] - 特例单议规则更加完善，有效解除了医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧 [2] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众 [3] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [3] - 2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [3] - 2026年推动将灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，全面实现生育津贴直接发放给参保人 [3] 医保基金监管与反欺诈 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元 [4] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元 [4] - 创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖回流药等行为 [4] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [5] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚 [5]

国家医保局2026年核心工作部署 - 核心观点：国家医保局规划于2026年积极适应人口发展战略，通过强化生育保险与长期护理保险、优化医保支付结算机制、统一医疗服务价格项目等多项举措，全面提升医疗保障水平并促进医疗事业健康发展 [1][2] 生育保险强化措施 - 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [1] - 合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [1] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 [1] - 全面提升住院分娩医疗费用保障水平，积极推动政策范围内生育医疗费用全额保障，吉林、江苏、山东等7个省份已率先实现生娃基本不花钱 [1] - 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 [1] 长期护理保险发展 - 全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给 [1] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [1] 医保支付结算机制优化 - 发布按病种付费3.0版分组方案 [2] - 全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治 [2] - 支持基层医疗卫生机构健康发展，促进分级诊疗 [2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算 [2] 医疗服务价格与指南统一 - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [2]

医保支付结算机制优化 - 2026年将优化医保支付结算机制以促进医疗事业健康发展 [1] - 将发布按病种付费3.0版分组方案 [1] - 全面推行按季或按月特例单议评审 以支持新药、新耗材、新技术临床使用和疑难重症救治 [1] 医保基金结算与预付 - 将加大医保基金预付力度 [1] - 全面推进医保基金即时结算 [1] - 探索按季度进行医保基金清算 [1] 医疗服务价格与基层医疗 - 将全面完成40批立项指南编制工作 [1] - 目标是实现医疗服务价格项目全国基本统一 [1] - 支持基层医疗卫生机构健康发展 以促进分级诊疗 [1]