长期护理保险制度国际经验总结 - 文章核心观点：总结荷兰、美国、英国、德国、日本五个主要发达国家长期护理保险制度的实施经验，为中国在试点近10年并于2026年计划进一步扩围乃至推向全国的制度建设提供借鉴 [1] 荷兰长护险制度 - 制度框架由三大支柱法案构成：《长期护理法案》为需要最密集、全天候监管护理的人群提供保障；《健康保险法案》覆盖临床必需的专业医疗护理服务；《社会支持法案》由地方政府负责，旨在帮助人们尽可能长时间地独立居家生活 [3] - 筹资机制主要来源于专项收入所得税和政府财政补贴，支付与运营由CAK公共机构高度集中化执行，并引入“全包护理包”的支付方式以赋予消费者选择权和引入市场竞争 [4] - 面临高昂财政压力，相关支出超过本国GDP的4%，是全球人均公共长期护理支出最高的国家之一，同时存在因多部门管理导致的服务碎片化问题 [5] - 应对策略包括：逐步放大引入市场力量，允许营利性机构进入；政策引导鼓励优先选择居家养老；积极利用人工智能、智能眼镜、社交机器人等技术创新以降低运作成本并提升服务质量 [5] 美国长护险制度 - 商业长护险主要包括传统独立保单和混合型产品两类，其中混合型产品将长护险与人寿保险或年金结合，解决了传统保单“若未使用则保费白交”的顾虑，已成为市场主流 [7] - 公共保障计划构成“安全网”，主要包括联邦医疗保险和医疗补助，其中医疗补助由联邦与州政府共同实施，承担了全美大部分长期护理支出，但准入条件严格 [7] - 约70%的65岁以上美国人未来可能需要长期护理，但购买商业保险占比很小，导致大量中产阶级面临高额自费或“资产耗尽”以获取医疗补助的两难困境，存在显著保障缺口 [8] - 早期保险公司低估护理费用上涨及投保人退保率，导致后续保费大幅上调损害市场信心，尽管混合型产品稳定了市场，但长期护理保险仍属小众市场 [9] - 在公共财政压力下，美国政府积极推动成本更低、更人性化的社区居家护理模式，许多商业保单及州政府的“长期护理合作伙伴计划”规定用于居家和社区护理的保障额度更高或更灵活 [9] 英国长护险制度 - 历史上商业长护险产品因需求不足、设计复杂、公众预期错配及监管成本高等原因，主流保险公司已不再销售新保单，个人长期护理更多通过公共体系与私人筹资相结合实现 [11] - 社会主流观念认为照顾老年成员首先是个人和家庭责任，政府未提供全面福利，公共护理主要面向最弱势、最贫困群体，需通过严格的护理需求评估和经济状况评估 [11] - 公共长期护理制度以国家医疗服务体系（NHS）和地方政府资助的成人社会照护为两大支柱，NHS实行全额出资但资格标准极严，主要覆盖具有“基本健康需求”的少数人群；社会照护则需通过两项评估，是大多数人接触到的公共支持体系 [12] - 体系核心特征是国家提供“兜底式”安全网，个人承担主要筹资责任，近年来政府加大“残疾设施补助金”投入支持适老化改造，并推出“更好护理基金”整合NHS与地方资源，帮助人们尽可能长时间独立生活 [13] 德国长护险制度 - 全球率先通过国家立法将长期护理确立为独立社会风险，法定医疗保险参保人自动加入法定长护险，高收入者等必须加入强制性商业长护险，成为全球覆盖范围最广的国家之一 [15] - 实行现收现付制筹资，并根据子女人数实行差异化费率：无子女者总费率4.0%，有1名子女者为3.4%，每增1名子女费率再降0.25个百分点，缴费由雇员与雇主各半承担，退休人员自行承担 [15] - 参保人通过评估后可享有现金福利、实物福利和机构护理福利三项权利，护理等级分为5级，申请需护理需求持续至少6个月且参保缴费累计不少于2年 [15] - 遵循成本共担和福利“补缺”原则，保险福利主要覆盖基本护理成本，个人需承担相当比例费用，贫困人群由社会救助体系兜底 [16] - 运行31年后面临人口老龄化推高支出导致缴费率持续上调、福利增速难跟服务成本上涨导致缺口扩大、专业护理人员短缺等挑战，应对策略包括积极鼓励支持家庭护理，提高“现金福利”使用比重并为家庭照护者提供配套支持 [16] 日本长护险制度 - 制度被称为“介护保险制度”，是一种强制性社会保险，核心目标是将护理责任从家庭转移至社会共同承担，解决老年人护理问题并缓解医疗体系压力 [18] - 将被保险人分为两类：第1号被保险人（65岁及以上）只要被认定需要护理或支持即可申请；第2号被保险人（40-64岁）仅在因16种特定疾病导致需要护理时可申请，保险人由市町村负责具体运营 [18] - 保险基金由税收和保险费各占50%构成，税收部分由中央、都道府县和市町村按比例承担；保费部分，第1号被保险人保费从养老金中扣除并按收入分档，第2号被保险人保费与医疗保险一并缴纳并由雇主个人各半承担 [18] - 护理等级划分精细，在“需要支援”和“需要护理”两大类下共设7个等级，受益人可在规定额度内从多样化服务项目中自主组合选择 [19] - 制度特点包括：坚持“自立支援”和“在地安老”理念，构建社区综合照护体系；实行“三年一修订”动态调整机制；市场化供给与政府严格监管相结合；对认知症患者给予特别关注，将其应对上升为国家战略并推出专项规划 [20]

长期护理保险制度发展现状与成果 - 长护险试点已覆盖近3亿人，累计惠及超过330万失能群众，基金支出超千亿元，年人均减负约1.2万元 [1] - “十五五”时期，长护险制度将从试点转向全面建制，目标是逐步覆盖全民，起步阶段重点保障重度失能人员 [1] - 长护险被称为“第六险”，其核心作用是为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务，以减轻家庭护理压力 [2] 对失能人员家庭的影响 - 我国失能失智老人已超4500万，平均每6名老年人中就有1名需要长期照护 [2] - 以具体案例说明，重度失能人员可享受每月25小时的居家上门专业护理服务，显著减轻了家庭的经济与事务负担 [2] - 长护险制度已成为我国积极应对人口老龄化、托底民生保障的重要支撑 [2] 对养老服务机构的影响 - 长护险的引入优化了服务供给模式，提升了养老机构的运营活力，例如宁波某机构入住率提高了5到6个百分点 [3] - 长护险带来的稳定支付和规范化要求，为养老服务机构提供了可持续的发展动力 [3] - 长护险带动了养老护理队伍的量质齐升，例如某体系内护理员数量从不到100人增长到近200人，且队伍呈现年轻化、专业化趋势 [3] 对就业市场的带动作用 - 长护险创造了新型就业模式，居家上门服务相对灵活的工作时间吸引了需要兼顾家庭的本地劳动力，特别是“宝妈”群体加入 [4] - 长护险试点直接带动了养老护理产业的蓬勃发展，全国定点服务机构已达1.2万家，是试点初期的10倍 [5] - 在宁波，长护险释放的市场需求催生了162家新护理机构，培育出超10亿元规模的养老护理市场，创造了近万个就业岗位 [6] 对养老产业升级的推动 - 专业化、标准化的服务需求推动了养老护理产业的发展，例如某企业已在全国构建起超2万人的专业服务团队，年服务量达2033万人次 [6] - “服务+科技”的融合模式牵引了智能辅具等“银发经济”相关产业创新发展，例如企业打造的“智慧家床”和“智慧监管”系统 [6] - 国家医保局将积极培育和开放长期护理保险新场景，支持新技术、新产品、新业态的规模应用 [6]

行业政策与会议 - 2025年12月22日，中国医疗保险研究会与浙江省医疗保障研究会联合主办了2025年全国长期护理保险高质量发展大会，会议在浙江宁波召开 [1] - 会议旨在搭建长期护理保险实践探索与经验交流的平台，推广制度创新成果与产业高质量发展成效 [1] - 会议目标为推动长期护理产业朝着规模化、标准化、专业化、数字化的方向稳步迈进 [1] 参会机构与人员 - 国家医保局党组书记、局长章轲出席大会并致辞，党组成员、副局长施子海主持开幕式 [1] - 参会方包括国家医保局、民政部、中国残联相关司局，浙江省政府、宁波市政府，各省（自治区、直辖市）和部分地市医保部门负责同志 [1] - 参会方还包括长期护理保险相关科研院校、行业机构、辅具企业代表 [1]

政策动向 - 国家医保局宣布“十五五”时期长期护理保险制度将从试点转向全面建制，目标是逐步覆盖全民，起步阶段重点保障重度失能人员 [2] - 长期护理保险制度试点已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元 [2] - 制度全面建制将推动健康服务向全生命周期健康管理延伸，补齐社保体系在长期照护领域的短板 [2] 药械审批 - 诺和诺德减重版司美格鲁肽注射液（诺和盈）在中国获批心血管适应证，适用于降低已确诊心血管疾病且BMI≥27成人患者的主要心血管不良事件风险 [4] - 该药物可实现约三分之一患者体重降幅超过20%，并可降低主要不良心血管事件风险达20% [4] - 葛兰素史克新可来（美泊利珠单抗注射液）在中国获批，用于治疗未充分控制的以血嗜酸性粒细胞升高为特征的慢性阻塞性肺疾病成人患者 [5] - 东方海洋全资子公司艾维可生物科技的降钙素原测定试剂盒取得医疗器械注册证，但产品尚未投产，对公司未来业绩影响尚无法预测 [6] 资本市场 - 伟思医疗拟以1.19亿元出售部分固定资产，预计对2026年度归母净利润影响金额约为1000万元 [8] - 阿斯利康与加科思药业就泛KRAS抑制剂JAB-23E73达成全球独家许可协议，加科思将获得1亿美元首付款，并有资格获得最高达19.15亿美元的里程碑付款及分级特许权使用费 [9] 行业大事 - 新诺威董事蔡磊因工作变动辞任，其已获任石药集团董事会副主席、执行董事、首席执行官及授权代表 [11] - 三力制药拟以2亿元总价款受让海南大学HXW2324化合物及相关专利的专利申请权，该化合物是用于开发阿尔茨海默病新型治疗药物的临床前候选化合物 [12] - 美国斯克里普斯研究所团队开发出一种全新疫苗策略，利用工程化自组装蛋白纳米颗粒展示病毒蛋白，可预防多种致命丝状病毒感染 [13] 舆情预警 - 新天药业控股股东新天智药于2025年12月1日至18日期间通过大宗交易减持公司股份219.05万股，占公司总股本比例为0.8974% [15]

长期护理保险制度发展现状 - 长期护理保险制度自2016年启动试点，目前已覆盖49个试点城市，覆盖约3亿人[1] - 制度累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元，年人均减负1.2万元[1] - 民政部数据显示，中国失能老年人约3500万人，随着人口老龄化加速，长期照护服务需求将进一步增长[1] 制度的社会与经济影响 - 长期护理保险被称作继五大社会保险之后的“第六险”，旨在减轻失能人员的日常照料护理费用和事务负担[1] - 制度为失能家庭提供专业照护，缓解了“一人失能，全家失衡”的难题，让家庭照护者得以“喘息”[5] - 以青岛市为例，当地长护险累计支付资金63亿元，惠及16万多名失能失智人员，切实缓解了参保人的经济与照护压力[6] 长期照护服务产业发展 - 试点期间，定点服务机构达到1.2万家，是试点初期的10倍[3] - 行业参与者如宁波福寿康，已在长护险试点支持下构建起超2万人的专业服务团队，年服务量达2033万人次[3] - 智能化设备生产企业开始布局，例如小橙集团研发的毫米波雷达可监测失能人员生命体征，已应用于全国多家养老机构[4] 政策支持与未来规划 - 国家医保局表示将继续细化服务流程、规范操作细则、强化“全流程”质控，以驱动服务提质升级[2] - 国家医保局将积极培育和开放长期护理保险新场景，支持新技术、新产品、新业态的规模应用[4] - “十五五”时期，长护险将从试点转向全面建制，逐步覆盖所有参保人[7] 配套体系建设 - 正在开展长期照护师职业技能等级认定考试，以加速构建专业化长期照护人才体系[7] - 建设长护险相关系统，实现参保、评估、支付、监管等全流程数字化管理[7]

报告行业投资评级 - 银行：超配（维持）[1] - 证券：标配（维持）[1] - 保险：超配（维持）[1] 报告核心观点 - 报告核心观点为“监管引导非银‘提质’：证券结构优化，险资长投激励”，聚焦于非银金融领域的监管政策导向及其对行业格局的潜在影响[1] 根据相关目录分别总结 一、行情回顾 - 截至2025年12月18日，近两周银行、证券、保险指数涨跌幅分别为-0.93%、+3.47%、+15.61%，同期沪深300指数上涨0.14%[1][3][11] - 在申万31个行业中，银行板块涨跌幅排名第18位，非银金融板块排名第1位[1][11] - 各子板块中，厦门银行(+5.49%)、中银证券(+12.39%)、中国平安(+16.99%)表现最好[1][11] - 2025年前11个月社会融资规模增量累计为33.39万亿元，比上年同期多3.99万亿元[40] 二、估值情况 - 截至2025年12月18日，申万银行板块市净率(PB)为0.77，其中国有行、股份行、城商行和农商行PB分别为0.83、0.62、0.73、0.65[22] - 银行个股中，招商银行、农业银行、宁波银行估值最高，其PB分别为0.98、0.97、0.87[22] - 证券Ⅱ（申万）PB估值为1.48，处于近5年59.74%分位点，具有一定估值修复空间[24] - 保险股方面，新华保险、中国太保、中国平安和中国人寿的PEV（股价/内含价值）分别为0.75、0.66、0.82和0.83[26] 三、近期市场指标回顾 - 截至2025年12月18日，1年期中期借贷便利(MLF)操作利率为2.0%；1年期和5年期贷款市场报价利率(LPR)分别为3.0%和3.50%[29] - 1天、7天和14天银行间拆借加权平均利率分别为1.41%、1.45%和1.53%[29] - 1个月、3个月和6个月固定利率同业存单发行利率分别为1.66%、1.69%和1.74%，分别较前一周上升1.54个基点、2.29个基点和3.64个基点[29] - 本周A股日均成交额为17440.20亿元，环比下降9.91%；平均两融余额为24993.33亿元，环比下降0.10%[35] - 10年期国债到期收益率为1.81%，环比上周下降0.03个百分点[36] 四、行业新闻 - 工业和信息化部与中国人民银行联合发文，要求金融机构优化绿色金融支持绿色工厂建设的审批流程和激励机制[40] - 金融监管总局发布《关于调整保险公司相关业务风险因子的通知》，下调保险公司投资部分A股及出口信用险业务的风险因子，旨在培育“耐心资本”[40][41] - 中央经济工作会议提出推行长期护理保险制度，截至2025年9月，该制度已覆盖1.9亿人，支出超850亿元[43] - 2025年以来A股龙虎榜成交总额已超6万亿元，较2024年全年增长超65%，创历史新高[43] - 证监会主席在中国证券业协会第八次会员大会上明确证券行业差异化发展路径，头部券商应通过并购重组做大做强，中小券商需走“小而美”精品化道路[43] 五、公司公告 - 中国人寿公告，截至2025年11月30日，公司总保费超7000亿元[43] - 新华保险公告，截至2025年11月30日，公司累计原保费收入为1888.50亿元，同比增长16%[43] - 工商银行、交通银行分别发布2025年半年度A股派息公告，每股派发现金股息0.1414元和0.1563元[43][44] - 中金公司公告，正筹划通过换股方式吸收合并东兴证券和信达证券[44] 六、本周观点 银行板块 - 11月社会融资规模同比延续增长，但政府债券贡献边际减少，企业债券同比多增1788亿元成为主要增量[1][3][45] - 社融口径下的人民币贷款连续5个月同比少增，贷款需求持续走弱[1][45] - 11月新增人民币贷款同比少增1900亿元，其中居民短期及中长期贷款合计同比多减4688亿元，反映消费及房地产需求偏弱[1][3][45] - 企业端票据融资及短期贷款合计同比多增3219亿元，但中长期贷款同比少增400亿元，反映财政政策托底短期需求，企业长期扩产投资有待提振[1][3][45] - 投资建议关注三条主线：一是受益于高景气区域的区域性银行（宁波银行、杭州银行、常熟银行、成都银行）；二是综合经营能力强、零售与财富管理优势突出的招商银行；三是在“中特估”背景下有望估值重塑的低估值高股息国有大行（农业银行、中国银行、工商银行、中信银行）[46] 证券板块 - 监管明确了证券行业差异化发展新路径，鼓励头部券商通过并购重组打造国际标杆机构，引导中小券商聚焦细分领域走精品化道路[1][2][47] - 监管将实施分类施策，对优质机构适度放宽资本与杠杆限制以提升资本效率[1][2][47] - 系列政策将推动行业分化与整合，优化整体行业生态[1][2][47] - 投资建议关注具有重组预期的标的（浙商证券、国联民生、方正证券、中国银河）以及综合实力强的头部券商（中信证券、华泰证券、国泰海通）[48] 保险板块 - 金融监管总局下调保险公司投资部分A股的风险因子，旨在鼓励长期持股，对持有超三年的沪深300等成分股及持有超两年的科创板股票给予更优风险因子[1][3][49] - 短期对资金面直接影响有限，但长期政策导向明确，意在引导险资作为“耐心资本”入市并配置硬科技赛道[1][3][49] - 政策整体利好投资能力突出的头部险企，有望提升其竞争优势与估值，行业集中度或将进一步提升[1][3][49] - 中长期行业估值仍有较大向上空间，政策鼓励行业回归保障本源并加大权益投资[1][3][49] - 投资建议关注中国太保、中国平安、中国人寿、新华保险[49] 七、个股看点（表5摘要） - **宁波银行**：2024年营业收入666亿元，同比增长8.2%；净利润271亿元，同比增长6.2%；不良贷款率0.76%[50] - **杭州银行**：2024年营业收入383.81亿元，同比增长9.61%；归母净利润169.83亿元，同比增长18.08%[50] - **成都银行**：2024年营业收入229.77亿元，同比增长5.88%；归母净利润128.63亿元，同比增长10.21%[50] - **中国银河**：2024年营业收入353.70亿元，同比增长5.13%；归母净利润101.33亿元，同比增长28.62%[52] - **中国太保**：2024年归母净利润预增55%～70%，约为422亿—463亿元[52] - **中国人寿**：2024年归母净利润预增100%～120%，约为1023.68亿—1126.05亿元[52] - **新华保险**：2024年净利润预增175%～195%，约为239.58亿—257亿元[52]

文章核心观点 在深度老龄化加速的背景下，中国商业健康保险行业正面临从“可选补充”向“必要组成”转变的战略机遇期，市场潜力巨大，但同时在产品设计、定价模式和服务转型方面面临严峻挑战，专业健康险公司呼吁监管实施更精准的“分类指导、差异化监管”以支持行业创新与长远发展 [1][16][18][31] 我国老龄化现状与医疗保障压力 - **老龄化进程加速且加深**：2021年中国65岁及以上人口占比首次突破14%的深度老龄化门槛，截至2024年，该比例已达15.6%，65岁及以上人口抚养比达22.8% [4][21] - **老龄化速度全球领先**：中国老龄化程度全球排名从2020年的第63位，迅速跃升至2024年的全球前十 [4][21] - **未来趋势严峻**：预计到2035年左右，中国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比例超过30%，进入重度老龄化阶段；预计到2050年，老年人口占比将升至约三成 [4][21] - **老年群体医疗费用极高**：65岁及以上群体的人均医疗费用是15~44岁青壮年组的6.1倍，与15~59岁劳动年龄人口相比也达到3~5倍 [5][22] - **全国卫生总费用快速增长**：近十年来已实现翻番，且增速持续高于同期GDP增速 [5][22] - **基本医保基金收支压力凸显**：2024年社会基本医保总收入约3.4万亿元，总支出突破2.9万亿元，当年结余仅4000多亿元，结余规模有限，长期平衡面临挑战 [6][22] 老龄化带来的具体保障缺口 - **慢性病成为主要健康负担**：中国老年人中，高血压患病率占比58%，糖尿病占比24%，心脑血管疾病占比12%，恶性肿瘤占比3%，78%以上的老年人至少患一种慢性病 [6][23] - **长期照护需求巨大但保障不足**：中国失能、半失能老人已超4400万，但长期护理保险仍处于局部试点阶段，保障水平有限 [6][11][23][26] - **个人自付比例高，形成万亿级市场缺口**：2024年全国卫生总费用初步核算为90895.5亿元，其中基本医疗保险仅覆盖约55%，剩余45%需由个人承担，自费比例约占全国卫生总费用的27.8% [8][11][24][26] - **养老资产储备不足但储蓄率高**：中国养老资产占GDP比重仅10%~15%，远低于美国的150%，但中国居民储蓄率达30%~45%，为商业健康保险及第三支柱养老金发展提供了转化空间 [7][23] 商业健康保险的发展机遇 - **政策定位提升**：根据顶层设计，商业健康保险已成为多层次医疗保障体系的必要组成部分，迎来从“可选补充”向“必要组成”转变的战略机遇期 [8][24] - **支付缺口创造巨大市场**：由长期照护费用、医保目录外费用等构成的个人自付部分，形成了规模达万亿级的保障缺口，为商业健康保险开拓了巨大潜在市场 [8][24] - **中产阶层提供支付基础**：中国约有4亿中产人群，可支配收入持续增长，对高端化、个性化医疗保障服务的支付意愿日益增强 [9][25] - **老年专属产品供给严重不足，存在蓝海市场**：尽管健康险保费整体增长，但针对老年人的专属产品供给严重不足，市场上专为老年人设计、覆盖长期护理责任的商业保险产品占比不足5%，呈现人口规模与产品供给的“倒挂”现象 [9][11][25][26] 行业面临的核心挑战与建议 - **产品挑战：供需存在显著错配** - **长期护理保障缺失**：覆盖长期护理责任的商业保险产品占比不足5% [11][26] - **产品功能与老年消费心理错位**：超过65%的50岁以上人群偏好具备储蓄返还或现金价值功能的“储蓄+保障型”产品，但市场上约90%的健康险为纯消费型产品，仅符合约20%的老年消费者偏好；而符合主流需求（占比65%）的“储蓄+保障型”产品，供给占比却不足10% [13][27] - **产品设计建议**：应与基本医保形成有效衔接与互补；契合老年人“保障+储蓄”复合心理；突出长期护理与慢病管理保障功能 [13][28] - **定价挑战：平衡支付能力与赔付成本** - **核心矛盾**：保险公司面临的赔付压力与老年消费者有限的支付能力之间的矛盾 [14][29] - **传统模式局限**：传统上依赖跨生命周期分摊和跨人群分摊两种机制，但单纯“一险保终身”模式难以持续 [14][29] - **未来方向**：应基于疾病发生与医疗费用规律，推动产品走向阶段式、精准化定价 [14][29] - **服务挑战：需从理赔向健康管理转型** - **过去问题**：以成本为中心，服务内容缺位、单一，与保障缺乏协同 [15][30] - **转型方向**：应以价值为中心，推动健康险服务从“事后理赔”向“全程健康管理”转型 [15][30] - **转型价值**：保险公司与客户在“保持健康、减少疾病”方面目标一致，据世界卫生组织研究，在健康管理上每投入1元，平均可带来约3.5倍的财务节约 [15][30] 专业健康险公司的困境与呼吁 - **专业化经营势在必行**：健康保险在风险性质、服务链条与精算逻辑上与寿险存在本质差异，需建立专业化经营体系 [16][31] - **当前面临“专业难专”困境**：一是政策不专，缺乏匹配的监管与政策环境；二是专业优势难显，“专业”身份缺乏“专业”制度支撑；三是被迫卷入同质化竞争，尤其是中小公司陷入“低利润、低投入、低壁垒”的恶性循环 [16][31] - **核心监管呼吁**：恳切呼吁监管部门回归设立专业健康险机构的初衷，借鉴对“专科医院”的差异化监管理念，对专业健康险公司实施更精准的“分类指导、差异化监管”，并在创新试点、产品审批等方面给予更灵活、包容的政策支持 [1][16][18][31]

长期护理保险制度建立 - 海南省制定并试行《海南省长期护理保险管理办法》旨在加快建立长期护理保险制度 [1] - 长期护理保险是指为因年老、疾病、伤残等导致长期失能的参保人提供基本生活照料和医疗护理服务的社会保险制度 [1] 参保范围与申请条件 - 参保人员范围覆盖参加本省城镇从业人员基本医疗保险的人员、年满18周岁及以上的居民基本医疗保险参保人员、18周岁以下非就业居民跟随父母或其他法定抚养人参保人员以及孤儿等特殊群体 [1] - 申请条件为因年老、疾病、伤残等经规范诊疗后重度失能状态持续6个月及以上的参保人员 [1] 护理服务模式与待遇支付 - 建立居家护理、社区护理、机构护理等多种服务模式并根据失能等级和服务方式实行差别化待遇保障政策 [2] - 政策鼓励使用居家和社区护理服务并在支付比例上给予适当倾斜 [2] - 支付方式包括按床日、按服务时长等多种形式并明确了不同支付方式的适用范围 [2] 评估机制与支持体系 - 鼓励支持发展专业独立的社会化评估机构并实行定点管理 [1] - 探索发挥家庭医生、养老服务师在失能等级评估和服务计划制定中的作用 [1] - 建立健全评估人员规范化培训机制 [1] 筹资机制与变更管理 - 在完善量能筹资机制、均衡职工和居民缴费责任的基础上逐步适度均衡待遇水平 [2] - 参保人员可根据自身实际选择护理服务模式如需变更应提前一个月提出申请当月不进行变更 [2]

行业现状与核心挑战 - 当前中国养老护理员队伍存在巨大且持续扩大的供需缺口，预测未来五年护理员缺口将超过500万人，其中85%—95%的需求集中于居家社区领域 [1] - 行业面临规模性缺口与结构性升级的双重压力，老年人口总量预计将从3.26亿增至近4亿，照护依赖人口将增至4000万以上，5年净增超过850万人 [1][2] - 护理员队伍结构严重失衡，40—59岁群体占比高达83.25%，60岁以上群体占比逐年上升，而30岁以下年轻护理员占比不足2%，且离职倾向近20% [4] - 女性护理员在行业中占据绝对主导地位，占比高达89.25% [4] - 服务质量受制于从业者的体力和精力缺口，人才断层风险加剧 [4] 职业发展现状与需求 - 养老护理员对技能提升的需求显著，慢性病护理和沟通交流技能是核心需求 [1] - 从业者技能结构正在优化，持证类型更加多元化，技能提升需求开始呈现分化特征 [3] - 专业技能水平与收入水平成正相关，凸显持续精进专业技能的重要性 [3] - 长期居家护理和机构照料对专业护理员的需求更大 [1] - 根据“2025中国养老护理员职业发展指数”，养老护理员从业年限在增长、全职率在提高、收入在提高、持证率在提高、机构护理员的年龄在下降 [5] 政策举措与地方实践 - 上海已通过政策补贴、技能认证、薪酬改革、人才目录等多项举措破解行业发展难题，并取得了阶段性成果 [1][6] - 虹口区通过技能培训、学历提升、政策激励、职业发展等“四维赋能”机制推动养老护理人才发展，致力于构建“温度+保障+前景”三位一体发展生态 [2] - 专家提出破解发展难题的三大路径：优化人力结构，推动护理员配比从当前的1:8向1:4的标准迈进；深耕产业根基，进行生态系统性建设；强化科技赋能，通过智慧化技术提升服务效能与人才培育质量 [6] 关键驱动因素与解决方案 - 长期护理保险试点对队伍稳定发展促进作用突出，试点地区在人才留存、服务标准化、人才满意度等方面表现优异 [3] - 当前需重点探索长护险试点经验的规模化推广路径，通过制度创新进一步释放其赋能效应，为行业可持续发展提供支撑 [3] - 突破行业困境需通过需求端激活、制度供给侧改革、职业生态优化多维发力，尤其聚焦居家社区领域 [2] - 唯有构建“政策—市场—社会”协同机制，方能化解人力危机，支撑可持续照护体系 [2] - 需建设护理员“招培用育”平台，并建立包含职业环境、满意度、技能水平等30项核心指标的动态监测模型，为行业提供工具 [4] 社会认知与行业支持 - 客户对养老护理员的专业价值没有充分认可，对养老护理员与家政服务员的区别认识不足 [5] - 教培机构在为学员提供实践或就业机会方面还存在不足 [5] - 全国范围内实现养老护理员队伍的专业化、职业化仍需长期努力 [1][6]

医保体系改革与保障水平提升 - 全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元，5年来共济超7.8亿人次 [1] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次，农村困难群众政策范围内报销比例超90% [1] - 建立完善居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度 [1] 医保支付方式改革深化 - 按病种付费从试点起步实现全面覆盖，已覆盖所有医保统筹地区 [1][2] - 2025年制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制 [2] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药新技术临床使用 [2] - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一 [2] 医保结算与医疗机构支持 - 全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算 [2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算，有效缓解医疗机构垫资压力 [2] - 特例单议规则更加完善，有效解除了医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧 [2] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众 [3] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 [3] - 2026年力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [3] - 2026年推动将灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围，全面实现生育津贴直接发放给参保人 [3] 医保基金监管与反欺诈 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元 [4] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统挽回基金损失95亿元 [4] - 创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖回流药等行为 [4] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [5] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚 [5]