商保创新药目录落地与“三除外”政策执行现状 - 首版商保创新药目录于今年1月1日正式落地，北京同日落地“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”，目录内药品达妥昔单抗β注射液被纳入[1] - 国家医保局对目录内药品执行“三除外”政策，其中“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为对药品“进院”最利好但也最难执行的一条[1] - 截至1月8日，全国至少28个省份已明确要求当地定点医疗机构在2月底前召开药事会，以执行2025年版国家药品目录和商保创新药目录[1][3] 商保创新药“进院”进展与挑战 - 截至1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构有商保创新医疗药的销售记录，但其中大部分在目录发布前已完成药品配置[3] - 在19款商保创新药中，仅4款拥有销售数据，且销售高度集中在用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药上[3] - 与医保谈判药品（“国谈药”）相比，商保创新药在“进院”的支持和实施细则尚不明朗，目前尚无省份出台具体的院内配置考核指标要求[4] - 尽管商保创新药免于医保自费率指标考核，但其使用会拉高临床科室次均费用，可能导致医院在公立医院“国考”中被扣分[4] 住院与门诊用药场景的激励政策差异 - 短期内在“三除外”政策推动下，住院仍是商保创新药拓展院内销售的关键场景[7] - 商保创新药的门诊用药激励政策目前处于空白阶段，且商业健康保险产品对院内门诊医疗的支付保障也存在不足[6] - 如果打消医生门诊处方顾虑，首版目录内不少药品（如主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药）均可在门诊使用[6] - 湖北等省份已明确使用国谈创新药不纳入多项公立医疗机构绩效考核指标，但相关政策是否适用于商保创新药尚未可知[5] “特例单议”与“除外支付”两种落地模式 - 一个兜底做法是打开“特例单议”绿色通道，但根据规则，其申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰[8] - 在医保基金紧张地区，特例单议的实际申请额度可能仅为1%~3%，该政策对高价药的利好更多集中在东部医保基金充裕地区[8] - 医院更期待在按病种付费中获得以“除外支付”为代表的更确定性激励机制，地方执行哪种模式决定了商保创新药的实际放量空间[9] - 目前北京、上海、浙江等少数省份已将当地新药新技术支付激励清单扩大，但与商保创新药目录的重合度有待提高[9] 院外市场与处方流转支持 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或自费金额较大的CAR-T类产品，用药人群分散，商保创新药的销售放量仍需依托院外市场[11] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，广东、重庆等地也已明确支持处方流转和药店配置[12] - 要想真正推动处方流转，未来需推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，并探索将创新药让利给保司的部分折扣补偿给零售药店[12] - 只要处方由医院开具，患者在医保定点零售药房的购药发票会计入其医疗总费用，医院仍可能存在处方顾虑[12]

文章核心观点 - 商保创新药目录已正式落地，但其在医疗机构内的配备和使用面临多重挑战，包括住院和门诊场景的激励政策不明确、执行细则待完善、处方与支付环节存在堵点，导致药企和保险公司对市场放量持观望态度 [1][2][3] 商保创新药目录落地与政策框架 - 首版商保创新药目录于今年1月1日正式落地，国家医保局承诺执行“三除外”激励政策 [1][3] - “三除外”政策包括：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [3] - 截至1月8日，全国至少28个省份已发布执行通知，要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [3] - 1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构产生商保创新医疗药销售记录，但销售高度集中于多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款阿尔茨海默症治疗药物 [3] 住院使用激励与执行挑战 - “三除外”政策中，“创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为最利好但也最难执行的一条 [1] - 北京、上海、浙江等少数省份已将地方新药新技术激励清单扩大，与商保创新药目录出现少数重叠 [1][9] - 对于大多数商保创新药和地区，住院使用仍需通过“特例单议”争取名额，而特例单议申请额度原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰，在医保基金紧张地区实际额度可能仅为1%~3% [1][8] - 业界对特例单议的分配方式存在分歧：一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准；另一种则认为应统一标准，通过信息化平台自动筛选 [8] - 相比“特例单议”，医院更期待“除外支付”这种确定性激励机制，即对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用病组额度 [1][9] 门诊用药激励政策空白 - 商保创新药的门诊用药激励目前处于政策空白阶段，商业健康保险对院内门诊医疗的支付保障也存在不足 [1][6] - 医保部门已推动国谈创新药门诊“单列支付”，但此政策尚未惠及商保创新药 [6] - 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药，其治疗后期更多发生在门诊场景，门诊激励缺失将影响处方开具 [6] 医疗机构配备与考核压力 - 与国谈药已有量化配置要求相比，尚无省份对商保创新药的院内配置出台具体考核指标 [4] - 尽管免于医保自费率考核，但高值创新药的使用会拉高临床科室次均费用，可能导致医院在公立医院“国考”中被扣分 [4] - 湖北等省份已明确国谈创新药不纳入相关绩效考核指标，但该政策是否适用于商保创新药尚未可知 [5] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或高自费CAR-T产品，用药人群分散，销售放量仍需依托院外市场 [11] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，广东、重庆等地已表示支持处方流转和药店配置 [12] - 对于“院外药的院内使用”，只要处方由医院开具，药房发票会计入患者总费用，医院仍可能存在处方顾虑 [12] - 建议推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，并探索将药企给保司的部分折扣补偿给药店，以增强各方信心 [12]