文章核心观点 - 商保创新药目录已正式落地，但其在医疗机构内的配备和使用面临多重挑战，包括住院和门诊场景的激励政策不明确、执行细则待完善、处方与支付环节存在堵点，导致药企和保险公司对市场放量持观望态度 [1][2][3] 商保创新药目录落地与政策框架 - 首版商保创新药目录于今年1月1日正式落地，国家医保局承诺执行“三除外”激励政策 [1][3] - “三除外”政策包括：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [3] - 截至1月8日，全国至少28个省份已发布执行通知，要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [3] - 1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构产生商保创新医疗药销售记录，但销售高度集中于多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款阿尔茨海默症治疗药物 [3] 住院使用激励与执行挑战 - “三除外”政策中，“创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为最利好但也最难执行的一条 [1] - 北京、上海、浙江等少数省份已将地方新药新技术激励清单扩大，与商保创新药目录出现少数重叠 [1][9] - 对于大多数商保创新药和地区，住院使用仍需通过“特例单议”争取名额，而特例单议申请额度原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰，在医保基金紧张地区实际额度可能仅为1%~3% [1][8] - 业界对特例单议的分配方式存在分歧：一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准；另一种则认为应统一标准，通过信息化平台自动筛选 [8] - 相比“特例单议”，医院更期待“除外支付”这种确定性激励机制，即对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用病组额度 [1][9] 门诊用药激励政策空白 - 商保创新药的门诊用药激励目前处于政策空白阶段，商业健康保险对院内门诊医疗的支付保障也存在不足 [1][6] - 医保部门已推动国谈创新药门诊“单列支付”，但此政策尚未惠及商保创新药 [6] - 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药，其治疗后期更多发生在门诊场景，门诊激励缺失将影响处方开具 [6] 医疗机构配备与考核压力 - 与国谈药已有量化配置要求相比，尚无省份对商保创新药的院内配置出台具体考核指标 [4] - 尽管免于医保自费率考核，但高值创新药的使用会拉高临床科室次均费用，可能导致医院在公立医院“国考”中被扣分 [4] - 湖北等省份已明确国谈创新药不纳入相关绩效考核指标，但该政策是否适用于商保创新药尚未可知 [5] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或高自费CAR-T产品，用药人群分散，销售放量仍需依托院外市场 [11] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，广东、重庆等地已表示支持处方流转和药店配置 [12] - 对于“院外药的院内使用”，只要处方由医院开具，药房发票会计入患者总费用，医院仍可能存在处方顾虑 [12] - 建议推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，并探索将药企给保司的部分折扣补偿给药店，以增强各方信心 [12]

事件概述 - 复星联合健康保险于12月18日在其官方微信公众号高调“官宣”其9款医疗险产品将覆盖《商业健康保险创新药品目录》中的创新药，但随后该推文被删除 [1][3] - 公司回应删除原因为相关事项“目前还没有商议敲定，所以就撤掉了”，并表示最终以实际发布内容为准 [4][5] 公司行动与产品调整 - 根据已删除的推文，公司计划对9款保险产品进行药品清单调整，在原有基础上增加国家医保局发布的《商业健康保险创新药品目录》中的创新药 [5] - 调整计划自2026年1月1日起生效，涉及产品包括复星联合乐健2025中端医疗保险、复星联合乐健高端住院长期医疗保险（2.0版）等 [5] - 公司近期增资计划获监管批准，注册资本由6.9444亿元增加3.1641亿元至10.1085亿元，并引入了国际资本股东 [13] 行业背景与目录意义 - 国家医保局于12月7日首次发布《商业健康保险创新药品目录》，共涉及19种创新药，涵盖肿瘤、罕见病及阿尔茨海默病治疗领域，其特点是创新程度高、临床价值大且超出基本医保范围 [7] - 目录发布被视为提升商业保险购买率、解决创新药支付难题、构建“医保保基本、商保补高端”多层次医疗保障体系的重要契机 [7] - 行业专家认为，医疗险覆盖商保创新药可直接减轻患者经济负担、激励药企研发，并推动健康险从同质化竞争转向价值竞争 [5][7] 面临的挑战与关键 - 将创新药纳入保险保障的核心挑战在于缺乏历史数据导致精算定价困难，以及高价药带来的赔付率失控风险 [8][9] - 成功的关键在于保险公司能否做好风险管控，实现业务可持续发展，并探索与药企、医疗机构的数据共享和风险共担机制 [7][8] - 专家指出，纳入创新药有助于保险公司提升产品保障价值和差异化竞争力，但需通过开发专属产品、积累医疗数据来应对定价与风险管控难题 [9] 公司经营状况 - 复星联合健康保险成立于2017年，主要股东包括上海复星产业投资、复星医药及国际金融公司（IFC）等 [10] - 公司业绩在连续四年亏损后，于2021年扭亏为盈，2021年至2024年净利润分别为0.20亿元、0.63亿元、0.23亿元、0.42亿元，2025年前三季度净利润为0.63亿元 [12][13] - 公司目前董事长职位空缺，由董事彭玉龙代为履行职责 [13]

2025年国家医保药品目录调整核心概览 - 国家医保局完成2025年医保药品目录调整，新增114种药品，调出29种药品，调整后目录内药品总数达3253种 [1][6] - 新增药品中近98%（111种）为5年内新上市品种，50种为1类新药，比例与数量均创历年新高 [1] - 新增药品重点覆盖肿瘤（36种）、抗感染（13种）、慢性病（12种）、罕见病（10种）、精神疾病（6种）等治疗领域 [1][5] 医保目录调整程序与结果 - 目录调整分为申报、评审、谈判/竞价四个阶段，申报阶段共收到718份信息，535种药品通过形式审查，通过率85% [3] - 专家评审阶段，311种目录外药品进入评审，129种通过（含2种直接调入），通过率41.48%，未通过评审的包括10多个1类新药 [3] - 谈判/竞价阶段，127种药品参与，112种成功，成功率88.19%，创2018年抗癌药谈判后历史新高 [4] - 连续8年目录调整累计新增949种药品，其中谈判新增635种、竞价新增45种、直接调入269种，同期调出467种药品 [1] 创新药准入与临床价值 - 部分1类新药因与目录内药品重复且临床价值未提升、临床必要性不强、创新程度不高或价格超出保障范围等原因未通过专家评审 [4] - 多款创新药快速落地解决了如三阴性乳腺癌、胰腺癌等此前医保未覆盖疾病的临床痛点 [5] - 剂型创新受到关注，例如部分单抗药品从静脉输注改为皮下注射，减轻了患者痛苦与医护负担 [5] 协议期内谈判药品续约情况 - 满8年的谈判药品可按规则处理后转入常规目录 [5] - 148种药品通过简易续约，其中仅15种降价续约，平均降幅8.4% [5] - 30种药品通过重新谈判续约，平均降幅13.8%，其中13种同步新增了适应症 [5] 医保基金支付与市场影响 - 截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元 [6] 首个商保创新药目录发布 - 国家医保局同步发布首个商保创新药目录，包含18家企业的19款创新药，其中1类新药9种，约占50% [2][7] - 商保目录旨在与基本医保形成有效互补，保障基础用药需求的同时，为高价创新药提供更多支付支持 [2][8] 商保创新药目录的评审与特点 - 商保目录申报阶段141种药品通过形式审查，专家评审阶段121种进入评审，仅24种通过，通过率19.83%，评审要求更为严格 [7] - 商保目录专家评审增设复评环节，由商保专家组复审并拥有否决权 [7] - 新增的19种药品创新程度高、临床价值大，包括5个CAR-T、2个TCE等T细胞治疗药品，以及戈谢病等罕见病治疗药品，填补了基本医保空白 [7] - 商保目录药品多为新机制、新靶点，与基本医保目录错位发展、互为补充，且适保性强、承保风险可控 [7][8] 商保创新药目录的落地与挑战 - 推动落地需用好“三除外”政策，即不计入基本医保自费率指标、集采替代监测范围，符合条件的可不纳入按病种付费，以消除医院用药顾虑 [8] - 不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司并传导至患者与行业，同时鼓励商保设计针对目录的保险产品 [8] - 目录药品多在2021年至2025年间上市，创新程度高、临床价值突出，部分已纳入多款商业保险产品，覆盖超100个惠民保项目 [8] - 落地关键点包括：医院用药增长对商保公司理赔数据与精算定价能力提出更高要求；需强化商保产品与医保目录执行周期的对接；需加强保险公司与药企间高效、统一的对接平台建设 [9][10]

商保创新药目录申报与入选情况 - 商保创新药目录申报过程中共收到141个药品申报 [1] - 有121种药品通过了形式审查 [1] - 最终有19种药品进入商保创新药目录 [1] 纳入目录药品的筛选标准 - 纳入药品需具备创新程度普遍较高的特点 [1] - 纳入药品需具备临床价值比较大的特点 [1] - 纳入药品需具备不能被基本医保目录内药品替代的特点 [1] - 纳入药品需具备适合商保使用的“适保性”特点 [1]

国家医保基金对医药创新的支持 - 国家医保基金是中国医药领域最大的购买方，“十四五”期间累计支出约13万亿元，并保持年均10%以上的较高增速，为医药创新提供了稳定的资金来源和持久动力 [3] - 按照30%的药占比计算，中国每年约3万亿元的医疗保险基金支出中，有超过1万亿元用于药品支出，这是医保基金支持医药创新的“基本盘” [3] - 国家医保局通过价值引领战略购买，实现需方牵引，旗帜鲜明地支持医药创新 [5] - 医保基金协议期内的谈判药支出已超过4600亿元，拉动了销售超过6000亿元，推动了医药市场的更新迭代 [5] 2025年国家医保药品目录调整 - 2025年国家医保药品目录新增114种药品，总体成功率88% [3] - 新增药品中有50种是一类创新药，再创新高 [3][5] - 本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种 [5] - 目录调整重点提升了肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平 [5] - 新增药品包括填补空白的重大疾病用药（如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌）、罕见病用药（如朗格汉斯细胞组织细胞增生症）以及慢性病用药（如糖尿病、高胆固醇血症） [6] - 经过8年调整，与2018年国家医保局成立前相比，基本医保目录已有40%的药物进行了增加和调整，并实现了全国统一 [6] 商业健康保险的发展与定位 - 2024年商业健康险保费收入已达9774亿元，重疾险占比降低，医疗险占比提升，产品更加多样化 [8] - 商保创新药目录首次发布，共纳入19种药品，包括CAR-T肿瘤治疗药品、罕见病治疗药品及阿尔茨海默病治疗药品 [7][8] - 商保创新药目录的推出旨在与基本医保形成互补衔接，推动商业健康保险与基本医保错位发展，建立多层次医疗保障体系 [3][8] - 目前创新药的支付结构中，基本医保支付占比为44%，商保支付占比为7%，基本医保仍是主要支付方 [6] - 医保和商保的协同互补是正确发展方向，两者是协同而非内卷，互补而非替代 [8] - 当前商保的定位与基本医保重叠有余、互补不足，未来需在保障宽广度上拓展，满足品牌性、舒适性和便利性等个性化需求 [9] 政策导向与行业影响 - 党的二十届四中全会明确提出要加快建设健康中国，支持创新药和医疗器械发展 [5] - 国家医保局将不断优化医保资金的支出方向和结构，加大对创新药、创新器械和创新服务项目的支持，助力医药产业迈向创新驱动的高质量发展道路 [5] - 国家医保局明确表示，在可见的未来，基本医保基金将继续为创新药付费，从未打算停止支付 [3] - 医保部门通过提供信誉背书、发挥政策及专家优势、并在确保资金安全的前提下提供数据支持，以促进医保与商保的协同 [9] - 一个药品进入国家基本医保目录后，全国医保基金均可支付，减少了药企的事务性负担 [6]

多层次医疗保障体系建设 - 国家首次发布医保与商保“双目录” 标志着多层次医疗保障体系建设迈出关键一步 民生药箱在保基本的同时向更多元发展 [1] - “双目录”采用医保托底、商保扩容的思路 体现国家对群众用药可及性的高度重视 并精准回应百姓多元化用药需求 [1] - “双目录”旨在平衡普惠公平与多元选择 兼顾用药可及性与产业创新动力 是对医保领域难题的一次有效破题 [1] 新版国家医保药品目录 - 新版国家医保药品目录新增114种药品 [1] - 目录调整后 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升 [1] 首版商保创新药目录 - 首版商保创新药目录纳入19种药品 多为创新程度高、临床价值大的药品 [1] - “双目录”双轨协同 坚守基本医保“保基本”原则 避免高价药对基金池造成冲击 同时为高值创新药开辟新通道 保护企业研发创新药的积极性 [1] “双目录”落地影响 - 患者可通过购买相应商业保险产品报销部分医药费用 减轻经济负担 [1] - 进入商保创新药目录的药品 可以享受医保等部门支持入院的政策 [1] - 商业保险可以通过纳入商保创新药目录药品提高参保率 [1] - “双目录”落地将带来多方共赢的局面 [1] 未来发展方向 - 未来需探索打破基本医保与商业保险的数据壁垒 建立“医保+商保”一站式结算 以更好发挥医保托底、商保扩容的作用 [2] - 需在实践中不断优化调整 让14亿多人的生命健康得到更好保障 [2]

2025年国家医保及商保创新药目录调整概览 - 2025年国家医保药品目录新增114种药品，其中一类创新药50种，总体谈判成功率88%，较2024年的76%显著提高 [1] - 首版商业健康保险创新药目录同步发布，纳入19种药品 [1] - 调整后国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种，中成药1396种 [5] 新增药品覆盖的疾病领域 - 国家医保目录新增药品覆盖重大疾病，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌用药 [5] - 新增药品覆盖罕见病，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症用药 [5] - 新增药品覆盖慢性病，如糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病用药 [5] 商保创新药目录的药品构成 - 商保创新药目录包含CAR-T等肿瘤治疗药品 [5] - 目录包含神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品 [5] - 目录包含阿尔茨海默病治疗药品 [5] 目录调整对重点领域的保障影响 - 肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的医疗保障水平得到明显提升 [5]

事件概述 - 2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作于10月30日至11月3日开展 [1] - 共有120家内外资企业现场参与 [1] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于2026年1月1日起正式实施 [1] 基本医保药品目录 - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品数量为127个 [1] 商保创新药目录 - 今年目录调整中增设了商保创新药目录，与基本医保目录相关工作同步进行 [1] - 参与商保创新药目录价格协商的药品数量为24个 [1]

新版医保及商保创新药目录发布与实施 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录，将推动更多创新药进商保 [1] 目录调整参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者 [5] - 与医保目录调整不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元 [6] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [6] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间 [6] 医保与商保协同发展 - 国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算，以解决跨省就医患者难以实现医保商保同步结算的难点 [6] - 近一年来，上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地，首个全国性"医保+商保"清分结算中心在北京上线 [6] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [6]

事件概述 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织开展了2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作 [1] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，并于明年1月1日起正式实施 [1] 参与情况 - 共有120家内外资企业现场参与了此次目录谈判和价格协商 [1] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品数量为127个 [1] - 参与商保创新药目录价格协商的药品数量为24个 [1]