商保创新药目录落地与“进院”现状 - 首版商保创新药目录于2026年1月1日正式落地 国家医保局承诺对目录内药品执行“三除外”政策 其中“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为对“进院”最利好但也最难执行的一条[3] - 目录落地首周（1月1日至6日）全国已有超过15家医疗机构有销售记录 但销售高度集中于用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药 19款商保创新药中仅4款拥有销售数据[6] - 截至1月8日 全国至少28个省份已发布执行通知 要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 但尚无省份出台具体的院内配置考核指标[6][7] “进院”路径与执行细则待明确 - 商保创新药“进院”主要面临住院和门诊两大场景的挑战 住院用药虽受“三除外”政策推动 但具体执行细则尚不明朗 门诊用药激励则处于政策空白阶段[4][10] - 与“国谈药”相比 商保创新药缺乏明确的配置率、处方率等量化考核指标支持 且其使用可能拉高临床科室次均费用 影响医院在公立医院“国考”中的评分 相关豁免政策是否适用尚不明确[7][8] - 地方激励政策与商保创新药目录重合度有待提高 目前仅北京、上海、浙江等少数省份在地方新药新技术支付激励清单中纳入了少数重叠药品 如北京的“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”包含了达妥昔单抗β注射液[3][13] 住院支付：特例单议与除外支付的博弈 - “三除外”政策中“不纳入按病种付费”的原则性规定落地 需依赖“特例单议”或“除外支付”等具体机制 其中“特例单议”是目前大部分省份支持创新药住院使用的通用做法[11] - 按病种付费规则下 “特例单议”申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰ 在医保基金紧张地区 实际申请额度可能仅为1%~3% 有限的额度能在多大程度上分配给商保创新药病例存在不确定性[12] - 业界对“特例单议”额度分配存在不同观点 一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准 避免与“国谈药”患者竞争 另一种观点则认为应统一标准通过信息化平台自动筛选[12] - 相比“特例单议” 医院更期待“除外支付”这类确定性激励机制 即对使用创新药的病例费用单独按实结算 不占用病组额度 但目前地方“除外支付”激励政策主要针对国谈创新药[3][13] 门诊支付与处方堵点 - 商保创新药在门诊场景下面临处方和支付双重堵点 医保部门推动创新药门诊使用的政策（如门诊单列支付）主要惠及国谈创新药 商保创新药的门诊用药激励政策处于空白阶段[10] - 商保产品对于院内门诊医疗的支付保障存在不足 如果商保产品不进行创新 长远会影响商保创新药在门诊的处方开具[10] - 从临床需求看 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药均存在强烈的门诊使用场景 例如肿瘤患者通常在住院用药两三次后转为门诊用药[10] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或自费金额较大的CAR-T类产品 用药人群零星分散 商保创新药的销售放量仍需依托院外市场[15] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品 广东、重庆等地已明确支持处方流转和药店配置[16] - 院外药分为纳入商保特药责任的药品（由保司与药店直接结算）和非特药责任药品 前者医院处方顾虑较小 但由于商保创新药目录的协商降价规则等尚未明确 商保业界对将其纳入特药责任持审慎态度[15] - 若未纳入特药责任 患者需将药品费用嵌入院内医疗费用才能获赔 即“院外药的院内使用” 但医院开具处方后 院外药费用仍会计入患者总费用 医院可能存在顾虑[15][16] - 推动处方流转需进一步衔接商保创新药目录与医保“双通道”政策 并探索将药企让利给保司的部分折扣补偿给零售药店的做法[16] 地方激励机制的探索 - 部分地区探索通过调整病组权重或分值对医院使用创新药进行点数激励 例如湖北提出根据当地创新药品使用情况及时合理调整病组（病种）权重（分值） 提高支付标准 上海等地也有类似实践[13] - 有学者指出 医院引入新药可能吸引复杂病人集中就医 导致药品及其他医疗费用支出上涨 增加医院亏损风险 因此建议地方医保部门在给医院做医保总额预算打包时进行适当倾斜[13]

商保创新药目录落地与“三除外”政策执行现状 - 首版商保创新药目录于今年1月1日正式落地，北京同日落地“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”，目录内药品达妥昔单抗β注射液被纳入[1] - 国家医保局对目录内药品执行“三除外”政策，其中“相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为对药品“进院”最利好但也最难执行的一条[1] - 截至1月8日，全国至少28个省份已明确要求当地定点医疗机构在2月底前召开药事会，以执行2025年版国家药品目录和商保创新药目录[1][3] 商保创新药“进院”进展与挑战 - 截至1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构有商保创新医疗药的销售记录，但其中大部分在目录发布前已完成药品配置[3] - 在19款商保创新药中，仅4款拥有销售数据，且销售高度集中在用于阿尔茨海默症治疗的多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款药上[3] - 与医保谈判药品（“国谈药”）相比，商保创新药在“进院”的支持和实施细则尚不明朗，目前尚无省份出台具体的院内配置考核指标要求[4] - 尽管商保创新药免于医保自费率指标考核，但其使用会拉高临床科室次均费用，可能导致医院在公立医院“国考”中被扣分[4] 住院与门诊用药场景的激励政策差异 - 短期内在“三除外”政策推动下，住院仍是商保创新药拓展院内销售的关键场景[7] - 商保创新药的门诊用药激励政策目前处于空白阶段，且商业健康保险产品对院内门诊医疗的支付保障也存在不足[6] - 如果打消医生门诊处方顾虑，首版目录内不少药品（如主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药）均可在门诊使用[6] - 湖北等省份已明确使用国谈创新药不纳入多项公立医疗机构绩效考核指标，但相关政策是否适用于商保创新药尚未可知[5] “特例单议”与“除外支付”两种落地模式 - 一个兜底做法是打开“特例单议”绿色通道，但根据规则，其申请数量原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰[8] - 在医保基金紧张地区，特例单议的实际申请额度可能仅为1%~3%，该政策对高价药的利好更多集中在东部医保基金充裕地区[8] - 医院更期待在按病种付费中获得以“除外支付”为代表的更确定性激励机制，地方执行哪种模式决定了商保创新药的实际放量空间[9] - 目前北京、上海、浙江等少数省份已将当地新药新技术支付激励清单扩大，但与商保创新药目录的重合度有待提高[9] 院外市场与处方流转支持 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或自费金额较大的CAR-T类产品，用药人群分散，商保创新药的销售放量仍需依托院外市场[11] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，广东、重庆等地也已明确支持处方流转和药店配置[12] - 要想真正推动处方流转，未来需推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，并探索将创新药让利给保司的部分折扣补偿给零售药店[12] - 只要处方由医院开具，患者在医保定点零售药房的购药发票会计入其医疗总费用，医院仍可能存在处方顾虑[12]

文章核心观点 - 商保创新药目录已正式落地，但其在医疗机构内的配备和使用面临多重挑战，包括住院和门诊场景的激励政策不明确、执行细则待完善、处方与支付环节存在堵点，导致药企和保险公司对市场放量持观望态度 [1][2][3] 商保创新药目录落地与政策框架 - 首版商保创新药目录于今年1月1日正式落地，国家医保局承诺执行“三除外”激励政策 [1][3] - “三除外”政策包括：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [3] - 截至1月8日，全国至少28个省份已发布执行通知，要求商保创新药配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [3] - 1月1日至6日，全国已有超过15家医疗机构产生商保创新医疗药销售记录，但销售高度集中于多奈单抗注射液和仑卡奈单抗注射液两款阿尔茨海默症治疗药物 [3] 住院使用激励与执行挑战 - “三除外”政策中，“创新药应用病例可不纳入按病种付费范围”被视为最利好但也最难执行的一条 [1] - 北京、上海、浙江等少数省份已将地方新药新技术激励清单扩大，与商保创新药目录出现少数重叠 [1][9] - 对于大多数商保创新药和地区，住院使用仍需通过“特例单议”争取名额，而特例单议申请额度原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP出院病例总数的5‰，在医保基金紧张地区实际额度可能仅为1%~3% [1][8] - 业界对特例单议的分配方式存在分歧：一种观点认为应为商保创新药单独划定比例和标准；另一种则认为应统一标准，通过信息化平台自动筛选 [8] - 相比“特例单议”，医院更期待“除外支付”这种确定性激励机制，即对住院病例使用创新药的费用单独按实结算，不占用病组额度 [1][9] 门诊用药激励政策空白 - 商保创新药的门诊用药激励目前处于政策空白阶段，商业健康保险对院内门诊医疗的支付保障也存在不足 [1][6] - 医保部门已推动国谈创新药门诊“单列支付”，但此政策尚未惠及商保创新药 [6] - 首版目录中占主导的肿瘤药和阿尔茨海默症用药，其治疗后期更多发生在门诊场景，门诊激励缺失将影响处方开具 [6] 医疗机构配备与考核压力 - 与国谈药已有量化配置要求相比，尚无省份对商保创新药的院内配置出台具体考核指标 [4] - 尽管免于医保自费率考核，但高值创新药的使用会拉高临床科室次均费用，可能导致医院在公立医院“国考”中被扣分 [4] - 湖北等省份已明确国谈创新药不纳入相关绩效考核指标，但该政策是否适用于商保创新药尚未可知 [5] 院外市场与处方流转 - 由于目录内不少药品为临床后线用药、罕见病用药或高自费CAR-T产品，用药人群分散，销售放量仍需依托院外市场 [11] - 国家医保局提出可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，广东、重庆等地已表示支持处方流转和药店配置 [12] - 对于“院外药的院内使用”，只要处方由医院开具，药房发票会计入患者总费用，医院仍可能存在处方顾虑 [12] - 建议推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，并探索将药企给保司的部分折扣补偿给药店，以增强各方信心 [12]

商业健康保险创新药目录落地进展 - 国家医保谈判于12月7日结束后，次日四川省即印发基本医保目录和商业健康保险创新药目录的挂网采购通知 [1][14] - 目前全国已有至少20余省份发布了挂网申报的通知，但挂网仅是目录落地实施的第一步 [2][15] - 首次发布的商业健康保险创新药目录共纳入19种高值创新药，其真正落地需闯过“进院、开方、支付”三道难关 [2][15] “三除外”政策的核心内容与现状 - “三除外”政策是打通药品进院、开方堵点的关键，具体包括：商保目录内药品不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、符合条件的病例可不纳入按病种付费范围 [2][15] - 目前尚无明确的细则指导“三除外”政策落地，医院因药品管理成本压力高，若无激励则采购兴趣有限 [2][16] - 药企对“三除外”政策带来的进院利好抱有期待，商保目录的协商有“以政策换价”的说法，而非医保国谈的“以量换价” [4][18] DRG/DIP除外政策的挑战与潜在方案 - 在“三除外”中，DRG除外被普遍认为是最复杂、最需精细考虑的一项政策，是商保目录药品能否进医院的核心 [3][4][17][18] - 资深医保人士举例说明，若DRG支付定额为5000元的手术中使用4000元的商保目录药，医院将面临亏损，凸显DRG除外落实的重要性 [5][19] - 目前尚无DRG除外实施细则，潜在方案有两种：参照国谈药的“单行支付”，或对医院激励更大的“商保病例按项目付费” [5][19] - “商保病例按项目付费”激励性强但可能导致过度医疗，需在医院动力和保司赔付风险间平衡，例如可设置商保目录药品费用占比达50%以上为标准 [6][20] 医院端面临的现实障碍与参考案例 - 即便有政策激励，医院落实仍面临多方考核束缚，并未完全“松绑”，例如“国考”中的次均费用指标会因使用高值创新药械而受影响 [6][21] - 参考国谈药情况，即便享受单行支付、双通道等待遇，仍面临进院难，例如2024年四川省三级医院平均仅配备39款国谈药，二级医院平均仅7款 [8][22] - 上海“新优药械”产品目录做法可提供参考，截至2025年底已发布七批，最新一批含24个产品，目录内药品可简化进院流程 [9][23][24] - 医院药品管理成本压力大，上海三甲医院配备药品品规数约1500个，新增高值创新药将带来额外仓储、人员管理成本，且公立医院无法像商保公司一样向药企要折扣 [10][24] - 在药品零加成背景下，药品耗材属于成本项目，医院有天然动力控制其使用，成为高值创新药进院难的一大根源 [11][24] 药店场景与商保支付市场现状 - 药店是商保目录落地的潜在场景，例如沪惠保规定在定点药房购药也能报销，可优化方案为药店购药提供更充分保障 [12][25] - 国谈药已有“双通道”政策，但在商保目录中，需保司平衡药店购药保障与控制赔付风险，目前商保产品对药店购药的保障远不及国谈药“双通道” [12][26] - 商保目录落地根本前提是有足够大的商保市场，但目前惠民保增长停滞，纳入创新药械的团险产品仅在上海试点 [13][26] - 商保市场增长与药品进院、处方政策落地需相互促进形成良性循环，这是商保目录立足的关键 [13][26]

商保创新药目录概述 - 商保创新药目录全称为“商业健康保险创新药品目录”，聚焦于创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，由国家医保局为商业保险公司列出，将于2026年1月1日起实施 [1] - 首版目录纳入19款药品，主要集中在三类关键领域：包含5款Car-T细胞治疗药物的天价抗癌“神药”、针对短肠综合征等罕见病的“救命药”、以及涉及肝癌肺癌等多发癌症的重症靶向新药 [1] 目录政策与医院应用 - 目录内药品不能使用医保报销，但获得“三除外”政策支持：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商保范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [2] - “三除外”政策解决了医院使用创新药的后顾之忧，目录内药品可在医院直接开具并通过商保报销，且不受医保DRG控费约束，医生可灵活选择最优药物 [2] 保险产品覆盖现状 - 国家医保局不强制保险公司使用该目录，目前部分惠民保产品已宣布纳入，例如2026年汕头惠民保对目录内药品报销比例提高10个百分点，深圳惠民保宣布将19种创新药全部纳入保障范围 [2] - 对于百万医疗险，部分保险公司表示将尽量把目录所有药品纳入现有保障，也有公司仍在内部讨论，目前市面上部分产品已将特定创新药作为可选或必选责任，并提供特药清单 [3] 消费者选择保险产品的考量 - 消费者需仔细阅读保险合同，明确保障范围，特别关注是否有特定药品保障责任、药品清单及更新机制、报销比例和限额以及是否有定点药店或医院限制 [4] - 需了解创新药报销的特定流程，如在指定药店购买、提供专科医生处方、进行保险公司事前授权等 [4] - 包含创新药保障的保险产品保费通常更高，消费者应根据自身健康状况、家族病史和经济能力进行权衡，匹配个人实际风险 [5]

创新药支付结构现状 - 2024年中国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付710亿元（44%），个人现金支付786亿元（49%），商业健康险支出124亿元（7.7%）[1][2] - 当前支付体系存在个人自付占比过高和商业健康险支付占比过低的结构性矛盾，个人负担过重与商保支付严重不足成为制约创新药发展的关键瓶颈[1][2] - 若要个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿~500亿元，即在现有基础上翻3~4倍[5] 惠民保的定位与局限 - 惠民保2024年保费规模预估为160亿元，对创新药总支付金额预估仅为18亿元，仅占整体创新药市场的1%[5][6] - 作为"百元级保费"制度，惠民保难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，精算层面无法系统性承担高值创新药责任[5] - 惠民保本质是"保基本"逻辑的延伸，核心使命在于提升基本医保保障深度，而非覆盖高值自费创新药[3][4] 商业健康险的发展方向 - "三除外"政策为商保引入创新药支付机制松绑赋权，不计入医保自费率指标、集采替代监测和DRG/DIP结算机制[8][9] - 商保需围绕未进目录的"新、贵、少"药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等差异化需求[9] - 需建立医保—商保联动机制，包括创新药目录共享平台、用药信息追踪机制、联动理赔清算系统等[10] 保险产品创新路径 - 从"单一药品覆盖"走向"全链条健康解决方案"，开发"药险一体"产品、患者援助与补充保障体系、创新支付路径[15] - 探索以疗程为单位定价、按疗效或生物标志物触发赔付的药品险，以及跨境特药险、特药卡等新型产品[15][18] - 将创新药疗效数据纳入核保体系，推行按疗效付费模式，针对长期疗法推出分期支付方案[16] 创新药出海与跨境支付 - 中国创新药获批海外上市形成"本土研发、全球可用"格局，但缺乏保险支付机制制约海外临床转化[17][18] - 需开发跨境医疗险产品，如"一带一路医疗险"，覆盖东南亚患者来华治疗费用，与药企共建国际患者援助计划[18] - 政策明确支持创新药出海，鼓励搭建全球创新药交易平台，借助港澳优势促进中国创新药走向世界[19]