政策动态 - 国家医保局和国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》[1] - 政策提出增设商业健康保险创新药品目录（商保创新药目录）[1] - 目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药[1] 目录设置 - 商保创新药目录将推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用[1] - 目录内药品将不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围[1] - 政策要求统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接[1] 价格机制 - 将通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价[1] - 探索建立更严格的价格保密机制[1]

报告行业投资评级 - 强于大市（维持评级） [6] 报告的核心观点 - 《医疗保障法（草案）》与2021年6月15日征求意见稿相比表述变化大，整体条数从70条精简至50条，聚焦筹资机制、各利益方权责划分、管理监督等方面，意味着医保未来将明晰权责边界，聚焦已有成果，建立适应经济社会发展水平的医疗保障体系 [3][5] 根据相关目录分别进行总结 表述变化类 - 草案版第二条去掉价格管理、招标采购、医药服务 [4] - 草案版第十二条新增基本医疗保险待遇标准应利于分级诊疗体系发展 [4] - 草案版第十五条新增鼓励用人单位为职工建立企业补充医疗保险 [4] - 草案版第二十条新增以收定支、收支平衡等内容及国家推进基本医疗保险省级统筹 [4] - 草案版第二十一条新增医保目录内药耗需开展循证医学和经济性评价 [4] - 草案版第二十七条去掉费用监控 [4] - 草案版第二十九条新增建立健全医药费用直接结算机制 [4] - 草案版第三十二条去掉投资运营 [4] 删减类 - 征求意见稿版第二十一条删减商业健康险相关内容 [5] - 征求意见稿版第二十二条删减慈善医疗救助相关内容 [5] - 征求意见稿版第二十三条删减长期护理保险相关内容 [5] - 征求意见稿版第三十一、三十二等多条删减药品集采职能相关内容 [5] - 征求意见稿版第三十三、三十四条删减价格管理职能相关内容 [5] - 征求意见稿版第三十五、三十六条删减医药服务职能相关内容 [5] - 征求意见稿版第三十九条删减医保对医疗机构绩效考核机制内容 [5] - 征求意见稿版第四十八条删减引入社会力量经办内容 [5] - 征求意见稿版第五十五条删减征收部门擅自修改缴费基数、费率等内容 [5] 增加类 - 草案版第七条新增公民是自己健康的第一责任人 [5] - 草案版第十一条新增参保长效机制相关内容 [5] - 草案版第二十四条新增定点机构应执行实名就医等内容 [5] - 草案版第二十五条新增参保人应携带参保凭证就医，防止他人冒用 [5] - 草案版第三十六条新增医保部门应建立智能监督管理制度 [5] - 草案版第四十九条新增商业健康保险等依照相关法律法规执行 [5]

医疗保障法草案核心内容 - 《中华人民共和国医疗保障法(草案)》在全国人大官网挂网征求意见 将成熟定型的医保改革成果明确为法律制度 对需进一步改革事项作出原则规定 [1] - 草案设专章系统规定医疗保障体系框架 明确职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险和生育保险的参保范围 筹资方式和待遇保障 [2] - 国家推进基本医疗保险省级统筹 [3] 重大疫情应急支付机制 - 草案第二十二条规定 发生重大传染病疫情等紧急情况时 国务院医疗保障行政部门可会同财政部门提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案 报国务院批准后实施 [1] - 该条款为新冠疫苗等应急支付提供了法律依据 2021年新冠疫苗接种曾突破性采用医保基金滚存结余支付 [2] 医保支付范围突破 - 社会保险法原规定应由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 [2] - 2021年新冠疫苗免费接种政策突破性地由财政和医保共同分摊 医保动用基金滚存结余支付 [2] - 此次草案写入"临时调整"条款 为疫苗等非治疗性项目支付提供法律依据 [1][2]

医保目录调整政策 - 国家医保局制定《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》，首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案，标志着商保在多层次医疗保障体系中的作用提升 [1] - 2025年政府工作报告明确提出制定创新药目录支持创新药发展，中办国办联合发文要求完善医保目录调整机制并制定商保创新药目录 [1] - 申报流程要求填写药品纳入惠民保等补充商业健康保险的详细情况，包括价格、赔付数据及证明材料 [1] 商业健康保险发展机遇 - 老龄化加剧和医保收入增速放缓推动医保支付方式改革，催生多元医疗服务需求，为商业健康保险创造发展空间 [2] - 医疗保障需求攀升和医疗供给多样化趋势下，商业健康保险将在完善多层次保障体系和健康中国建设中发挥更大作用 [2]

据券商中国消息，国家医保局近日发布《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》， 首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案。这一举措标志着商保在多层次医疗保障体系中作用增 强，是商保创新药市场准入的重要一步。业内人士认为，随着医疗保障需求增加和供给多样化，商保将 在完善多层次医疗保障体系中发挥更大作用。国家医保局推动医保支付方式改革，为商保发展提供广阔 空间。商业健康险需探索产品转型，以更好满足居民优质医疗需求。 ...

医保目录调整 - 国家医疗保障局印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》 [1] - 首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案 [1] 商保创新药市场影响 - 商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用将进一步提升 [1] - 此次调整为商保创新药市场准入的重要一步 [1]

医疗保障法草案提请审议 适应医疗保障制度改革发展需要 本报记者彭波 6月24日，十四届全国人大常委会第十六次会议审议了国务院关于提请审议《中华人民共和国医疗保障 法（草案）》的议案。国家医疗保障局局长章轲受国务院委托对草案作了说明。 随着经济社会发展，我国持续推进医疗保障制度改革，推出一系列改革举措。党的二十届三中全会对推 进基本医疗保险省级统筹、加强医保基金监管等作出部署。为适应医疗保障制度改革发展需要，巩固改 革成果，解决医疗保障制度规定分散、系统集成不够等问题，有必要制定医疗保障法。 据介绍，草案坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应，坚持改革和法治相统一，将成熟定型的改 革成果明确为法律制度，对还需进一步改革的事项作出原则规定，留出改革探索空间。 针对我国医疗保障制度规定分散、系统集成不够的问题，草案设专章系统规定了医疗保障体系框架，对 其中较为成熟定型的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险，明确了参保范围、筹资方 式和待遇保障，对还需继续改革完善的职工大额医疗费用补助、居民大病保险，授权地方制定具体办 法。为适应就业形态新变化，草案规定鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险，并逐步将参加 ...

医保定点医疗机构管理新规 准入与价格管理 - 申请医保定点的医疗机构需全面使用药品耗材追溯码，实现"应采尽采、依码结算"[2] - 检查检验服务需配备至少1名资质医技人员，严禁"挂证"行为[2] - 公立医疗机构基本医疗服务执行政府指导价，非公立机构需承诺同等价格水平且药品耗材价格不高于同地区定点机构[2] - 新纳入机构设6个月政策辅导期，期间限制异地就医结算，违规者可能延长辅导期或解除协议[2] 医疗服务与支付监管 - 严禁以医保政策为由强制患者出院或减少必要服务，院外购药原则上需计入病种付费总额[5] - 定点公立机构需通过省级集采平台采购药品耗材，非公立机构鼓励参与集采或按不超挂网价销售[5] - 医疗机构需配备必需药品或提供处方外配服务，确保电子处方流转[5] - 推进按病种付费等多元复合支付方式[4]，加强智能审核覆盖本地及异地费用[3] 特殊群体与退出机制 - 对困难群众实行单独定点保障[7]，加强精神疾病、康复患者等特殊群体住院监测[8] - 重点监控长期/高频住院、费用异常参保人，完善慢性病患者多次住院服务[8] - 建立"驾照式记分"制度，对欺诈骗保行为暂停结算或解除协议，延伸监管至医务工作者[8]

草案强化了对医疗保障基金收支管理的监督，规定建立人大监督、部门监管、社会监督相结合的监督体 系，畅通举报投诉渠道；对基金使用实施动态智能监控，提高监督效能；综合运用罚款、暂停涉及基金 使用的医药服务、暂停医药费用联网结算、解除服务协议等多种措施，加大对违法行为的惩戒力度。 （文章来源：新华社） 国家医保局局长章轲介绍，草案设专章系统规定了医疗保障体系框架，对较为成熟定型的职工基本医疗 保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险，明确了参保范围、筹资方式和待遇保障等。 为确保医疗保障基金安全平稳运行，草案规定医疗保障基金执行国家统一的财务和会计制度，专款专 用，纳入社会保障基金财政专户管理；明确制定基本医疗保险基金支付范围的原则要求，立足基金承受 能力，满足参保人员合理医疗需求；规范定点医药机构和参保人员的医疗保障基金使用行为。 在优化医疗保障服务方面，草案规定，国家建立健全医疗保障公共服务体系，规范统一医疗保障公共服 务事项清单，实现医疗保障公共服务城乡全覆盖；建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等 相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度。 新华社北京6月24日电（记者彭韵佳、徐鹏航 ...

医疗保障法草案首次亮相 - 中华人民共和国医疗保障法（草案）于6月24日提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议 [1] - 草案共7章50条 系统规定医疗保障体系框架 加强医疗保障基金运行管理 优化医疗保障服务 强化监督管理 [1] - 立法坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应 坚持改革和法治相统一 将成熟改革成果明确为法律制度 [1] - 草案着重规定医疗保障的体系框架和基本制度 做好法律制度之间的统筹衔接 [1] - 立法目的是依法健全全民基本医保制度 保障参保人合法权益 打牢人民群众病有所医制度基础 [1]