国家医保局2026年监管工作规划 - 核心观点：国家医保局计划在2026年全面强化医保基金监管，通过扩大飞行检查覆盖范围、聚焦重点领域与问题、开展专项整治及加强大数据技术应用等多维度措施，以实现监管的“扩面提质”与“关口前移”[1][2] 飞行检查扩面提质 - 实现飞行检查覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种[1] - 年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[1] - 年度飞检重点聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[1] - 年度飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域[1] - 专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题[1] - 探索开展长护险专项飞行检查[1] - “点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查[1] 专项整治与大数据监管 - 针对欺诈骗保问题，继续开展专项整治以“减存量、遏增量”[2] - 继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势[2] - 精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为[2] - 持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵[2] 监管关口前移 - 为推动监管关口前移，强化事前提醒，将加快推进事前提醒系统落地应用[2] - 力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上[2]

案件核心概述 - 国家医保局进行了我国首个针对“生育津贴”诈骗的专项飞行检查 揭开了全链条造假骗取生育津贴的大案 [1] - 案件涉及在云南昆明 四川成都 浙江杭州等多地通过空壳公司虚构劳动关系 虚增社保缴费基数 骗取高额生育津贴 [3][8] - 初步统计本案共涉及生育津贴约400余万元 其中部分已被拦截或追回 [9] 涉案公司操作模式 - 涉案公司专门招收育龄女性“员工” 员工入职六个月内几乎都完成生育 公司不安排上班却为怀孕员工涨数倍工资并以该高工资为基数缴纳医保 最后申领生育津贴 [1] - 以云南某宏贸易有限公司为例 公司注册在居民住宅区 无实际经营 资产总额仅100元 营业收入 纳税总额为0元 利润总额为-3.6万元 [2] - 公司通过虚假地址注册 仅有一名职员（实际控制人母亲） 却向税务部门申报该员工月工资基数高达1.8万元 以此作为生育津贴发放基数 [4] - 犯罪嫌疑人利用其人力资源工作经验 发现通过做高社保缴费基数可大幅提高生育津贴金额 从而赚取“国家发放”和“个人领取”之间的差价 [3][7] 诈骗手法与资金流向 - 公司员工几乎未签订真实劳动合同 例如15名员工中仅1人签订合同 其余12人均未签订 [3] - 公司虚报员工薪资以骗取高额津贴 例如一名实际月薪4000元的建筑公司员工 被虚报月薪至2万元 本人对此不知情 [3] - 申领津贴与实际发放金额差异巨大 例如公司以一名建档立卡脱贫人口产妇名义申领10.2万元 产妇实际仅到手3.2万元 [3] - 人均申领生育津贴额度约10万元 但参保人实际到手在3万多到4万多元之间 大部分差额被公司截留 [1][8] - 犯罪嫌疑人在税务系统申报高基数（如月工资基数18000元）以获取高额津贴 但同时按低基数（如月工资2000元）为员工申报个税（个税为0元） 利用数据差异漏洞 [7] 案件涉及规模与查处情况 - 云南昆明公司15名员工中13人集中生育 申领总计超过100万元的生育津贴 [1] - 四川成都公司（成立于2023年12月）11名员工中有6人生育 领取了39.42万元的生育津贴 [3] - 浙江杭州的类似操作被医保大数据监管在申领阶段拦截 [8] - 杭州医保部门拦截了20.78万元生育津贴未予发放 成都医保部门联合公安追回了约40万元 昆明医保部门已将线索移交警方 [9] 行业监管与政策动向 - 医保监管大数据已广泛应用 公司育龄期妇女人数畸高 生育津贴领取占比畸高等情况已纳入日常筛查范围 [10] - 企图通过挂靠参保 虚构劳动关系 虚增缴费基数诈骗生育津贴的行为 在大数据监管下已难以隐藏 [10] - 医保部门正推动生育津贴由“单位代发”向“直接发放至个人”转变 以避免单位截留或挪用风险 [12] - 国家医保局提醒灵活就业人员可正常缴纳生育保险 无须为此铤而走险 [12]

案件核心事实与手法 - 国家医保局进行了我国首个针对“生育津贴”诈骗的专项飞行检查，揭露了一起全链条造假骗取生育津贴的大案[1] - 案件核心手法为：不法分子通过注册空壳公司，虚构劳动关系，为实际在职或灵活就业的育龄女性挂靠社保，并虚报其工资基数以获取更高的生育津贴发放标准，随后在发放环节截留大部分津贴，赚取差价[4][5][8] - 初步统计本案共涉及生育津贴约400余万元，其中云南昆明涉案超100万元，四川成都涉案39.42万元，浙江杭州部分（20.78万元）被成功拦截[2][4][9][10] 涉案公司特征与操作 - 涉案的云南某宏贸易有限公司注册在居民住宅区，无实际经营状态，公司资产总额仅100元，营业收入、纳税总额为0元，利润总额为-3.6万元[3] - 该公司15名员工中，短时间内有13人集中生育并申领津贴，人均领取额度约10万元，总计超100万元[2] - 该公司与13名“员工”中仅1人签订劳动合同，其余12人均未签订，且“员工”本人对挂靠及虚报薪资一事普遍不知情[4] - 犯罪嫌疑人徐某某在四川成都、浙江杭州也开设了类似公司进行操作，其中成都公司有6名员工生育并领取了39.42万元津贴[4] 诈骗具体流程与漏洞 - **虚报基数**：犯罪嫌疑人利用其人力资源经验，发现生育津贴金额差在于缴费基数，通过将员工月工资基数虚假申报至1.8万元或2万元（而员工实际个税申报收入仅2000元或4000元），从而大幅提高医保部门核算的生育津贴发放基数[4][5][8] - **税务申报漏洞**：犯罪嫌疑人供述，在税务系统申报高基数“操作很简单”，且大部分企业申报存在偏差，税务部门也未核查，形成了监管漏洞[6] - **截留差价**：公司以参保人名义申领到人均超10万元的生育津贴，但参保人实际到手仅3万至4万多元，大部分差额被公司截留[4][9] - **利益驱动**：犯罪嫌疑人向参保人承诺可报销4万元左右生育保险，利用“国家发放”和“个人领取”之间几万元的差价牟利[8] 监管应对与行业趋势 - **大数据监管应用**：医保部门已广泛应用大数据监管，将公司育龄期妇女人数畸高、生育津贴领取占比畸高等异常情况纳入日常筛查范围，此类诈骗行为在大数据时代已难以隐藏[11] - **政策优化方向**：医保部门正推动生育津贴由“单位代发”向“直接发放至个人”转变，以规避单位截留或挪用风险，确保政策红利直达个人[13] - **合法途径提示**：灵活就业人员可以正常缴纳生育保险，无须通过挂靠等非法手段享受待遇[13]

案件核心与调查发现 - 国家医保局通过大数据监测锁定并查处了我国首例全链条造假骗取生育津贴的专项案件 [1] - 案件涉及在云南昆明、四川成都、浙江杭州三地注册的空壳公司 通过虚构劳动关系、虚增缴费基数等手段骗取高额生育津贴 [1][25][35] - 初步统计本案共涉及生育津贴约400余万元 其中杭州拦截20.78万元 成都追回约40万元 昆明线索已移交警方 [37] 诈骗手法与操作模式 - 犯罪嫌疑人在税务系统虚假申报高工资基数（如月薪1.8万元） 以此作为计算生育津贴的基数 但实际向税务部门申报的个人所得税基数极低（如月薪2000元）[30][32] - 注册空壳公司 使用虚假经营地址（如居民住宅） 公司无实际经营、无营收、无纳税 资产总额仅100元 [6][7][8] - 公司与“员工”之间不存在真实劳动关系 13名涉案申领人中仅1人签订过劳动合同 且未缴纳养老、工伤、失业等其他社会保险 [10][11] - 犯罪团伙通过截留差价牟利 申领人名义领取津贴人均超10万元 但实际到手仅3-4万元 大部分被公司截留 [34] 涉案公司与资金规模 - **云南昆明某贸易公司**：15名“员工”中13名集中生育 申领津贴超100万元 人均额度在10万元上下 [1][8] - **四川成都某公司**：11名员工中6名生育 领取生育津贴39.42万元 人均约6.57万元 [25] - **浙江杭州某贸易公司**：注册后即为2人申请生育津贴 但因数据异常被医保部门拦截支付 [35][37] - 三家公司均由同一实际控制人（徐某某）操作 其此前从事社保挂靠业务 [28][30] 政策背景与津贴计算 - 根据云南规定 连续缴纳生育保险满6个月即可享受待遇 昆明地区申领津贴天数最短158天 最长188天 [3] - 津贴计算公式为：用人单位上年度职工月平均工资 / 30 × 津贴天数 以申报工资1.8万元计算 可申领到10万元左右津贴 [3] - 我国自2019年1月1日起将各项社会保险费交由税务部门统一征收 [32] 监管漏洞与部门协作问题 - 企业注册实行住所告知承诺制 但后续监管验证不足 导致空壳公司利用虚假地址成功注册 [7] - 医保、市场监管、人社、税务等部门间数据未完全打通 例如税务部门以“不予对外提供”为由未向医保部门提供参保基数核对数据 [13][15] - 犯罪嫌疑人供述 其作为HR了解到许多企业未按实际工资缴纳社保且税务部门未核查 从而利用此漏洞 [30] 监管技术与防控措施 - 医保部门利用大数据监管平台 通过规则筛查异常线索 如育龄妇女比例畸高、津贴领取占比畸高、申领金额畸高、短期突击参保等 [1][46] - 成都高新区医保局建立了区级生育津贴大模型 发现涉案公司报销占比达54.5% 并通过联动机制将线索移交公安部门 [27] - 杭州市医保局通过多维度数据综合判断异常 及时暂停支付生育津贴 [37] - 国家医保局推动生育津贴由“单位代发”向“直接发放至个人”转变 以防范截留风险 [47] 行业与政策影响 - “十四五”期间参保人累计享受生育保险待遇9614万人次 基金累计支出超4000亿元 [40] - 国家医保局明确 灵活就业人员参加职工医疗保险后可纳入生育保险保障范围 该政策已在17个省份140个统筹地区落地 [47] - 全国人大常委会明确 骗取社会保险金的行为属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为 最高可处十年以上有期徒刑或无期徒刑 [42]