国家医保局2026年飞行检查计划 - 核心观点：国家医保局计划在2026年持续加大飞行检查力度，实现检查范围的全覆盖，并推动飞检工作向扩面提质方向发展，同时辅以专项整治和大数据监管，以监管医保基金使用[1] 飞行检查的全面覆盖目标 - 2026年飞行检查将覆盖全国所有省份[1] - 检查覆盖主体包括定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体[1] - 检查覆盖险种包括基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种[1] 飞行检查的扩面提质与重点聚焦领域 - 年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[1] - 年度飞检重点聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[1] - 年度飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域[1] - 专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题[1] - 计划探索开展长护险专项飞行检查[1] - “点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查[1] 配套监管与整治行动 - 国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，目标是“减存量、遏增量”[1] - 将继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动[1] - 将持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断丰富健全大数据监管模型矩阵[1]

国家医保局2026年监管工作规划 - 核心观点：国家医保局计划在2026年全面强化医保基金监管，通过扩大飞行检查覆盖范围、聚焦重点领域与问题、开展专项整治及加强大数据技术应用等多维度措施，以实现监管的“扩面提质”与“关口前移”[1][2] 飞行检查扩面提质 - 实现飞行检查覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种[1] - 年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区[1] - 年度飞检重点聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构[1] - 年度飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域[1] - 专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题[1] - 探索开展长护险专项飞行检查[1] - “点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查[1] 专项整治与大数据监管 - 针对欺诈骗保问题，继续开展专项整治以“减存量、遏增量”[2] - 继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势[2] - 精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为[2] - 持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵[2] 监管关口前移 - 为推动监管关口前移，强化事前提醒，将加快推进事前提醒系统落地应用[2] - 力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上[2]

国家医保局飞行检查计划 - 2026年将持续加大飞行检查力度 [1] - 飞行检查将实现覆盖全国所有省份 [1] - 检查覆盖主体包括定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等 [1] - 检查覆盖险种包括基本医保、生育保险、大病保险、长护险等 [1]

医保飞行检查启动情况 - 5月末各地陆续启动省级医保飞行检查 部分省份公开检查方案 重点检查"回流药"问题 [1] - 辽宁省医保局5月19日发布方案 将对12市开展省级飞检 检查定点医药机构2023-2024年医保支付范围内的医药服务行为和费用 必要时追溯至2025年 [1] - 河北省医保局4月末发布通知 除接受国家飞检的统筹区外 其余全部纳入省级飞检范围 [2] - 河南 宁夏 福建等地4-5月间宣布启动省级飞检并组织培训 但未披露具体方案 [2] 飞行检查组织模式 - 省级飞检采取"省级组织 各市交叉 属地配合"模式 检查组规模约50人 包括参检市抽调人员 第三方机构人员及临床 价格 医保专家 [1] - 飞检特点为不预先告知的现场监督检查 由上级部门组织下查一级或跨区域交叉互查 检查组通常由医保 财政 卫健 中医药等多部门联合组成 [2] 检查重点领域 - 定点零售药店重点检查利用药品追溯码线索查处参与或协助倒卖"回流药"问题 [1][3] - 参保人重点检查利用医保待遇参与或协助欺诈骗保 倒卖"回流药"问题 [1][3] - 医疗机构重点检查心内科 骨科 血液透析等9个领域自查自纠情况 以及肿瘤 口腔 内分泌3个领域典型违法违规问题 [3] 回流药问题 - 药贩子通过"医保取现""高价回收"等手段诱导参保人以6-7折倒卖医保药品 经非法转手后再次销售形成"回流药" [3] - 通过医保卡超量开药 重复配药 转卖药品等手段套取医保统筹基金属于欺诈骗保 是违法甚至犯罪行为 [3] - 发现倒卖回流药 制售假药 非法挂证等将移送药监部门 涉嫌违法犯罪将移送公安机关 [4] 检查成效 - 国家医保局去年4月称国家和省级飞检累计追回医保相关资金80多亿元 起到打击欺诈骗保 纠正违法违规 挽回基金损失 强化震慑等效果 [2] - 今年1月国家医保局已要求医药定点机构自查自纠 4月启动国家层面飞检 近期省级飞检陆续启动 [2]