文章核心观点 - 中国医疗体系面临基层医疗机构资金困境与医保支付难题的普遍挑战 山东某县级医院因医保支付不足而垫付巨额资金 导致运营困难并拖欠医务人员绩效 [2][3] - 福建三明医改通过一系列环环相扣的系统性改革 成功破解了医疗机构“以药养医”的激励困境 其核心在于改革薪酬制度与医保支付方式 将医疗体系从“以治疗为中心”转向“以健康为中心” [4][5][6][8] 医改背景与基层困境 - 医疗领域普遍困境的核心是资金问题 涉及患者、医疗机构、医务人员及医保资金 尽管多项改革降低了医疗费用 但人均卫生总费用仍在逐年增加 部分地区医保基金面临结构性压力 [2] - 山东一家县级医院面临严峻运营压力 2025年前10个月为医保垫付资金超过5000万元 占全年运营总收入近四分之一 为维持运转已累计贷款近3亿元 [3] - 该医院绩效奖金已停发数月 部分医务人员在业余时间跑外卖、开滴滴以补贴家用 绩效奖金以往能占到医生总收入的三分之二 [3] - 基层医保基金紧张与医疗资源配置失衡紧密相关 大病病人流向省级大医院导致医保基金“向上集中” 例如癌症在县级医院总费用3万~4万元 医保报销约2万元 而在省级医院则需8万~10万元 医保需支付约6万元 [3] 三明医改的核心措施：薪酬制度改革 - 改革关键是将医务人员薪酬与经济收入脱钩 大幅提高固定收入比例 以切断医生与收入的利益链 终结“病人越多、收入越高”的畸形激励 [5] - 三明实行工资总额核定下的全员岗位年薪制 按基本年薪总额和绩效年薪总额设计 例如主任医师基本年薪30万元、副主任医师25万元、村医10万元 绩效年薪按医疗服务收入10%提取 形成“90%基本年薪总额+10%有限激励”的结构 [6] - 薪酬设计在县域医共体内实现统一 县、乡、村三级医疗机构“统一薪酬核定、统一薪酬构成、统一薪酬发放” 有效激发了基层积极性 [6] - 改革前医生的固定工资占比可能不到20% 大部分收入靠与药品、耗材、检查收入紧密挂钩的绩效 这鼓励了过度医疗 [6] 三明医改的载体：紧密型县域医共体 - 三明从2016年起打造“以健康为中心”的紧密型县域医共体 实现县乡村一体化管理 [6] - 紧密型的核心是实现“三个统一” 即人财物统一、法定代表人和财政拨款统一以及薪酬统一 其中法定代表人的统一至关重要 医共体内成员单位只有总医院院长一个法定代表人 [7] - 县域内三级医疗机构整合成紧密型医疗集团 实现行政、人员、财务、业务、药械、绩效的“六统一”管理 [7] - 考核重点从与工作量关联完全转向工作质量与岗位责任 标志着薪酬制度的彻底转型 [7] 三明医改的资金来源：两个关键资金池 - 第一个资金池是通过挤药品耗材虚高价格“腾笼换鸟”形成的“薪酬转化资金” 三明通过跨省联盟采购、取消药品加成挤出流通环节“水分” 直接转化为医务人员薪酬总额 三明这几年大概挤出了90亿元的虚高费用 [8] - 第二个资金池是医保打包支付后医院通过健康管理产生的“结余资金” 医保支付方式改为“总额包干、结余留用” 医院让老百姓少生病、少住院省下的医保钱可以留用作为奖励 [8] - 医保“打包”支付模式为 每年度将医保基金按人头打包给每个县的医共体（总医院） 留有一定比例的风险金后整体“打包”发给该县的总医院 即“包干到县” [9] - 当年医保基金的结余纳入当年医院医疗服务收入 是三明医疗机构绩效的重要来源 三明市12个总医院的岗位工资总额中很重要的一部分就从医疗服务收入的10%提取 [9] - 实行医保“打包”支付改革的重要先决条件是医保部门可以直接和“捆绑”了三级医疗机构的总医院结算 这要求通过医共体建设实现网格化管理 [10] 改革成效与深层逻辑 - 三明医改在医保基金面临“穿底”风险下启动 其模式自2016年以来被多次强调在全国推广 [4] - 改革推动医疗体系从“以治疗为中心”转向“以健康为中心” 只有“花自己的钱办自己的事” 医院才会想着节约资金 避免医保基金浪费 [11] - 按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革已在所有统筹地区开展 但其本质上仍是“以治病为中心” [11] - 全国卫生总费用仍在攀升 2024年已达90895.5亿元 [8]

文章核心观点 - 文章通过对比福建三明医改的成功案例与山东某县级医院的现实困境，深入剖析了中国基层医疗体系面临的医保支付与薪酬激励核心矛盾 [3][4] - 核心观点认为，三明医改通过建立以固定薪酬为主、与收入脱钩的薪酬体系，并结合“总额包干、结余留用”的医保支付方式改革，成功构建了“以健康为中心”的医疗体系，为解决基层医疗机构运营困境提供了可借鉴的路径 [5][6][7][8][9][12] 三明医改的背景与目标 - 三明医改启动的直接原因是当地医保基金面临“穿底”风险以及医患矛盾突出 [6] - 改革的核心目标是转变医疗体系从“以治疗为中心”到“以健康为中心”，以从根本上缓解医保基金压力 [7] - 改革旨在破除长期存在的“以药养医”畸形激励，终结“病人越多、收入越高”的医疗资源错配游戏 [7][8][9] 基层医疗机构的现实困境（以山东某县级医院为例） - 医院面临严重的医保支付难题，医保局按约40%的比例支付报销款，剩余部分由医院垫付，2025年前10个月该院垫付资金超过5000万元，占全年运营总收入近四分之一 [6] - 因资金紧张，医院已累计贷款近3亿元以维持运转，并已停发医务人员绩效奖金数月，绩效奖金此前能占到医生总收入的三分之二 [6] - 部分医务人员（约四五十名）为补贴家用，不得不在业余时间跑外卖、开滴滴 [3][6] - 困境根源在于医疗资源配置失衡导致医保基金“向上集中”，大病患者流向省级医院带走医保资金，基层医院被“抽血” [6] 三明医改的核心措施：薪酬制度改革 - 关键举措是大幅提高医务人员薪酬中固定收入的比例，切断医生收入与医院经济收入的直接利益链 [7][8] - 实行工资总额核定下的全员岗位年薪制，按职称核定基本年薪（如主任医师30万元、副主任医师25万元、村医10万元），绩效年薪仅按医疗服务收入的10%提取，形成“90%基本年薪总额+10%有限激励”的结构 [8] - 薪酬设计在县域医共体内实现“统一薪酬核定、统一薪酬构成、统一薪酬发放”，不再按医院等级区分，以激发基层积极性 [8] - 改革后考核重点从与工作量挂钩彻底转向工作质量与岗位责任，从根源上遏制过度医疗 [10] 三明医改的支撑体系：紧密型县域医共体 - 为实现改革落地，三明自2016年起打造紧密型县域医共体，实现县、乡、村三级医疗机构一体化 [9] - 医共体实现行政、人员、财务、业务、药械、绩效的“六统一”管理，其核心关键是做到“人财物统一、法定代表人和财政拨款统一、以及薪酬统一” [9] - 医共体内成员单位只有唯一的法定代表人（总医院院长），这是形成利益和责任共同体的关键 [9] - 医共体改革是后续医保“打包”支付得以实施的前提条件 [14] 三明医改的资金来源与医保支付创新 - 改革成功建立在两个关键资金池上：一是通过挤药品耗材虚高价格“腾笼换鸟”形成的“薪酬转化资金”，三明已挤出约90亿元的虚高费用并回流医疗机构 [12][13] - 二是医保打包支付后，医院通过健康管理、减少不必要医疗支出所产生的“结余资金” [12] - 医保支付方式改为“总额包干、结余留用”，即按县域参保人头将医保基金整体打包给医共体（总医院），结余资金可留用并纳入医院医疗服务收入，成为绩效重要来源 [12][13] - 这种“钱随人走”的打包方式旨在实现医保基金使用效益最大化，并激励医院向预防转型以减少医疗开支 [13] 当前医改措施的局限与挑战 - 对于许多已实行药品零差率且面临医保支付打折的县级医院，通过挤药品水分形成的第一个资金池空间有限 [12] - 由于患者外流和医保支付不足，旨在通过健康管理结余的第二个资金池也几近干涸，导致提高固定薪酬缺乏持续资金注入 [12] - 文章指出，正在全国推广的按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革本质上仍是“以治病为中心”，未能像三明模式那样从根本上建立节约医保基金的激励机制 [15]

县域医共体机制设计 - 医保打包支付机制确保医院收入不因病人减少而降低 财政投入稳定 医保和个人付费资金打包给医共体后 群众少得病可形成资金结余 结余部分可用于人员绩效激励 [2] - 医保总额包干制度使医生与患者目标一致 通过预防性健康管理减少重症发生率 考核标准从诊疗量转向健康效果指标 [3] - 县乡村三级医疗机构错位协同 县级医院处理重症 基层机构管理高血压/糖尿病等慢性病 形成分级诊疗体系 [3] 人员下沉与激励机制 - 推行县聘乡用、乡聘村用制度 保留编制身份的同时要求基层服务 并设置轮岗机制强制下沉 [5] - 将基层服务经历与职称晋升挂钩 晋升副高/正高前需在基层工作满半年至一年 [5] - 实施双绩效激励 下沉人员可同时领取原机构绩效和基层服务绩效 [5] 服务质量评价体系 - 紧密型维度要求人财物统一管理 建立共同目标 [7] - 同质化维度确保县乡医疗机构服务质量一致 重点提升基层能力 [7] - 促分工维度通过分级诊疗优化患者流向 提效能维度控制医疗负担 最终落脚于健康管理效果 [7] 服务模式转型 - 县级医院主动参与家庭医生团队 协助乡村医生管理患者 推动服务重心从疾病治疗转向健康管理 [4] - 通过运动/体重控制等预防手段管理血压血糖 降低脑梗等重症发生率 [3]